SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama SOLEH,A.Md
Tempat dan Tanggal Lahir Tangerang, 26 April 1983
Agama lslam
Alamat Kp.Cariu, Rt 0021001, Desa Talagasari, Kec. Balaraja , Kab. Tangerang
Provinsi Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua)tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan :

a. dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan hormat sebagai PNS/PPPK;
b. dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan hormat sebagai prajurit TNI;
c. dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan hormat sebagai anggota
Kepolisian Negara Rl;
d. tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNl, atau

?nggota Kepolisian Negara
Rl; q,

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedis ditempatkan diseluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Banten.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah provinsi
Banten,apabila di kemudian hariterbukti pernyataan saya initidak benar.

Tangerang,30 Desemb er 2O22

Yang Membuat Pernyataan,