SURAT PERNYATAAN PPPK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawa ini:

Nama : Endang Astorina Rumatiga,AM.Keb

Tempat Tanggal lahir : Kaimana, 13-januari-1995

Agama : Islam

Alamat : JL.PEDESAAN BUMSUR DALAM

Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. tidak pernah dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetapi karena melakukan tindak pidana dengan penjara
( dua ) tahun atau lebih.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS,PPPK,prajurit Tentara Nasional
indonesia,anggota kepolisian,Negara Republik Indonesia,atau di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. tidak berkedudupan sebagai calon,PNS,PNS,PPPK,Prajurit Tentara Nasional
Indonesia,Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis.
5. bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang di tentukan oleh Instansi Pemeintah.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya besedia di tuntut di
pengadilan serta menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kaimana, 25 september 2023

Yang membuat pernyataan,

Endang Astorina Rumatiga,AM.Keb

SURAT PERNYATAAN PPPK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawa ini:

Nama : Susi Tince M Maidana,Amd.Keb

Tempat Tanggal lahir : Morano 31 Mei 1998

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Kampung Foromajaya

Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. tidak pernah dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetapi karena melakukan tindak pidana dengan penjara
( dua ) tahun atau lebih.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS,PPPK,prajurit Tentara Nasional
indonesia,anggota kepolisian,Negara Republik Indonesia,atau di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. tidak berkedudupan sebagai calon,PNS,PNS,PPPK,Prajurit Tentara Nasional
Indonesia,Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis.
5. bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang di tentukan oleh Instansi Pemeintah.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya besedia di tuntut di
pengadilan serta menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kaimana, 25 september 2023

Yang membuat pernyataan,

Susi Tince M Maidana,Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN PPPK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawa ini:

Nama : Mia Audina Latusanay, A.Md.Kep

Tempat Tanggal lahir : Buria, 05 Mei 1999

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Pendustrian

Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. tidak pernah dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetapi karena melakukan tindak pidana dengan penjara
( dua ) tahun atau lebih.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS,PPPK,prajurit Tentara Nasional
indonesia,anggota kepolisian,Negara Republik Indonesia,atau di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. tidak berkedudupan sebagai calon,PNS,PNS,PPPK,Prajurit Tentara Nasional
Indonesia,Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis.
5. bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang di tentukan oleh Instansi Pemeintah.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya besedia di tuntut di
pengadilan serta menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kaimana, 25 september 2023

Yang membuat pernyataan,

Mia Audina Latusanay, A.Md.Kep

SURAT PERNYATAAN PPPK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawa ini:

Nama : Lobetr Sasara, S.Kep

Tempat Tanggal lahir : Nanggaromi 19 desember 1997

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Kampung Foromajaya

Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. tidak pernah dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetapi karena melakukan tindak pidana dengan penjara
( dua ) tahun atau lebih.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS,PPPK,prajurit Tentara Nasional
indonesia,anggota kepolisian,Negara Republik Indonesia,atau di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. tidak berkedudupan sebagai calon,PNS,PNS,PPPK,Prajurit Tentara Nasional
Indonesia,Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis.
5. bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang di tentukan oleh Instansi Pemeintah.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya besedia di tuntut di
pengadilan serta menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kaimana, 25 september 2023

Yang membuat pernyataan,

Lobert Sasara, S.Kep

SURAT PERNYATAAN PPPK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawa ini:

Nama : Yesaya Axcel Litaay, A.Md.Gz

Tempat Tanggal lahir : Kaimana, 15 Oktober 1999

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl.Cendrawasi

Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. tidak pernah dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetapi karena melakukan tindak pidana dengan penjara
( dua ) tahun atau lebih.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS,PPPK,prajurit Tentara Nasional
indonesia,anggota kepolisian,Negara Republik Indonesia,atau di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. tidak berkedudupan sebagai calon,PNS,PNS,PPPK,Prajurit Tentara Nasional
Indonesia,Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis.
5. bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang di tentukan oleh Instansi Pemeintah.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya besedia di tuntut di
pengadilan serta menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kaimana, 25 september 2023

Yang membuat pernyataan,

Yesaya Axcel Litaay, A.Md.GzSURAT

 PERNYATAAN PPPK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawa ini:

Nama : Charles Darwin Lesbassa, Amd.Kep

Tempat Tanggal lahir : Waemulang, 25 Agustus 1990

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Cendrawasih

Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. tidak pernah dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetapi karena melakukan tindak pidana dengan penjara
( dua ) tahun atau lebih.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS,PPPK,prajurit Tentara Nasional
indonesia,anggota kepolisian,Negara Republik Indonesia,atau di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. tidak berkedudupan sebagai calon,PNS,PNS,PPPK,Prajurit Tentara Nasional
Indonesia,Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis.
5. bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang di tentukan oleh Instansi Pemeintah.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya besedia di tuntut di
pengadilan serta menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kaimana, 04 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

Charles Darwin Lesbassa, Amd.Kep

SURAT PERNYATAAN PPPK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawa ini:

Nama : Rico Wolfransius Nega, Amd.Kep

Tempat Tanggal lahir : Nanggaromi 08 April 1995

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Kampung Foromajaya

Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. tidak pernah dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetapi karena melakukan tindak pidana dengan penjara
( dua ) tahun atau lebih.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS,PPPK,prajurit Tentara Nasional
indonesia,anggota kepolisian,Negara Republik Indonesia,atau di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. tidak berkedudupan sebagai calon,PNS,PNS,PPPK,Prajurit Tentara Nasional
Indonesia,Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis.
5. bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang di tentukan oleh Instansi Pemeintah.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya besedia di tuntut di
pengadilan serta menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kaimana, 25 september 2023

Yang membuat pernyataan,

Rico Wolfransius Nega, Amd.Kep