SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Sari Maharany, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu, 25 Agustus 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sentot Alibasyah No. 04 Rt.09 Rw. 03 Kelurahan Bajak
Kecamatan Teluk Segara Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Talang Boseng, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Dyah Sari Maharany, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nova Revika, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Curup, 22 Desember 1989
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sepakat 11 Rt 023 Rw 006 Kel Sawah Lebar Baru Kec Ratu Agung
Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Bintang Selatan, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Nova Revika, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Tantiri Mariana Nainggolan, Amd.Keb
Tempat dan tanggal lahir : Manna, 29 Maret 1989
Agama : Kristen Katolik
Alamat : Jl.Bupati Baksir No. 37 Rt.10 Kelurahan Medan
Kecamatan Kota Manna, Bengkulu Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Pagar Dewa, 06 Maret 2017
Yang membuat pernyataan

Maria Tantiri Mariana Nainggolan, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Popy Gustriani, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Suka Negeri, 14 Agustus 1989
Agama : Islam
Alamat : Padang Burnai Kec.Bang Haji Kab.Bengkulu Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Kembang Ayun, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Popy Gustriani, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lydia De Viga, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Pajar Bulan, 22 September 1990
Agama : Islam
Alamat : Asrama Kompi B 144/JY Rt 006 Kel Dusun Besar Kec Singaran Pati
Kota Bengkulu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Sidodadi, 06 Maret 2017
Yang membuat pernyataan

Lydia De Viga, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dina Oktafia, Amd.Keb
Tempat dan tanggal lahir : Kelutum, 12 Oktober 1986
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sudirman 3 No 234 Rt 02 Rw 01 Kel Pintu Batu Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Sidorejo, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Dina Oktafia, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Sari Maharany, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu, 25 Agustus 1988
Agama : Islam
Alamat : Desa Talang Boseng Kec Pondok Kelapa Kab Bengkulu Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Talang Boseng, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Dyah Sari Maharany, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nova Revika, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Curup, 22 Desember 1989
Agama : Islam
Alamat : Desa Bintang Selatan Kec Pondok Kelapa Kab Bengkulu
Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Bintang Selatan, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Nova Revika, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Tantiri Mariana Nainggolan, Amd.Keb
Tempat dan tanggal lahir : Manna, 29 Maret 1989
Agama : Kristen Katolik
Alamat : Desa Pagar Dewa Kec Pondok Kelapa Kab Bengkulu Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Pagar Dewa, 06 Maret 2017
Yang membuat pernyataan

Maria Tantiri Mariana Nainggolan, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Puji Astuti, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Trikarya, 21 Oktober 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Desa Sidorejo Kec.Pondok Kelapa Kab.Bengkulu Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sidorejo, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Puji Astuti, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lydia De Viga, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Pajar Bulan, 22 September 1990
Agama : Islam
Alamat : Desa Sidodadi Kec Pondok Kelapa Kab Bengkulu Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sidodadi, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Lydia De Viga, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dina Oktafia, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Kelutum, 12 Oktober 1986
Agama : Islam
Alamat : Desa Sidorejo Kec Pondok Kelapa Kab Bengkulu Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sidorejo, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Dina Oktafia, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dina Oktafia, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Kelutum, 12 Oktober 1986
Agama : Islam
Alamat : Desa Talang Donok Kec Bang Haji Kab Bengkulu Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Talang Donok, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Dina Oktafia, Amd.Keb

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Popy Gustriani, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Suka Negeri, 14 Agustus 1989
Agama : Islam
Alamat : Kembang Ayun Kec.Pondok Kelapa Kab.Bengkulu Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Kembang Ayun, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Popy Gustriani, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:
NAMA : DYAH SARI MAHARANY, Amd Keb
TEMPA/TGL LAHIR : BENGKULU, 25 AGUSTUS 1988
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : JL SENTOT ALI BASYAH NO 4 RT 9 RW 3 KEL BAJAK KEC TELUK
SEGARA KOTA BENGKULU
TELEPON/HP : 82176799095
FORMASI JABATAN : BIDAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA

DITETAPKAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN BENGKULU
TENGAH :
 1. SAYA SIAP DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI DAERAH
PERBATASAN, PEDALAMAN DAN TERPENCIL SESUAI DENGAN SURAT KEPUTUSAN
BUPATI BENGKULU TENGAH
2. SAYA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH TUGAS DARI FORMASI
PENEMPATAN YANG DITETAPKAN KE INSTANSI LAIN (DALAM/LUAR DAERAH)
SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA AKTIF SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA)
TAHUN TERHITUNG MULAI TANGGAL DITETAPKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL.
3. SAYA TETAP AKAN BEKERJA PADA TEMPAT YAG TELAH DITETAPKAN PADA SAYA
SESUAI DENGAN PENGUMUMAN BUPATI BENGKULU TENGAH TENTANG
PENGANGKATAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN
BENGKULU TENGAH.
4. SAYA TIDAK AKAN MENUNTUT GAJI DAN TUNJANGAN SELAMA PROSES HINGGA
DITERBITKANNNYA SURAT KEPUTUSAN BUPATI BENGKULU TENGAH TENTANG
PENGANGKATAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN
BENGKULU TENGAH DAN SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS YANG
DITERBITKAN OLEH KEPALA ORGANISASI PERANGKAT DAERAH TEMPAT SAYA
DITUGASKAN
5. SAYA AKAN MELAPORKAN SECARA PERIODIK SETIAP 3 BULAN SECARA
ELEKTRONIK KE LINK :sdma.menpan.go,id/monev DAN HARDCOPY LAPORAN
TERSEBUT DISAMPAIKAN KE BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR,

BENGKULU, 6 MARET 2017

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(DYAH SARI MAHARANY. Amd Keb)

http://video-one.com/popular/Dad/1.html