SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI MUTIA

Tempat dan Tanggal Lahir : Meunasah Dayah / 28 April 19991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Teungoh Desa Matangglumpangdua Meunasah
   Dayah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bireuen, 29 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(SRI MUTIA)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI MUTIA

Tempat dan Tanggal Lahir : Meunasah Dayah / 28 April 19991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 / Pendidikan Geografi
Alamat : Dusun Teungoh Desa Matangglumpangdua Meunasah
   Dayah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Nomor Telp./Handphone : 0853 4848 3805
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bireuen, 29 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(SRI MUTIA)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI MUTIA

Tempat dan Tanggal Lahir : Meunasah Dayah / 28 April 19991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 / Pendidikan Geografi
Alamat : Dusun Teungoh Desa Matangglumpangdua Meunasah
   Dayah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Nomor Telp./Handphone : 0853 4848 3805
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bireuen, 29 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(SRI MUTIA)
 SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI MUTIA
NIK : 1111056804910002
Tempat, Tanggal Lahir : Meunasah Dayah / 28 April 1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Teungoh Desa Matangglumpangdua Meunasah
   Dayah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Nomor Telpon/Handphone : 0853 4848 3805

Telah mendapat izin dari orang tua :

Nama : NURASMA
NIK : 1111054106600001
Tempat, Tanggal Lahir : Meunasah Dayah / 01 Juli 1960
Agama : Islam
Alamat : Dusun Teungoh Desa Matangglumpangdua Meunasah
   Dayah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Nomor Telpon/Handphone : 0852 6100 1946
Hubungan dengan pelamar : Ibu Kandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Bireuen, 29 Desember 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

(SRI MUTIA) ( NURASMA )