Wajib diisi dengan pena bertinta warna hitam

SURAT PERNYATAAN 6 (ENAM) POIN

Yang bertanda tangan dibawah inisaya:

Nama : WAHYU HIDAYATURRAHMAN
Tempat/TanggalLahir : kr. Bejelo, 11 Agustus 2003
Nomor Telepon : 081944216681
Email : madipamipa1@gmail.com
PendidikanTerakhir : SMA SEDERAJAT
Agama : ISLAM
AlamatSesuai KTP :Kr. Bejelo, kel. Gonjakkec. Praya Lombok Tengah NTB

AlamatDomisili : Kr. Bejelo, kel. Gonjakkec. Praya Lombok Tengah NTB

denganini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlakusetelah
dinyatakan lulus sebagai Taruna / Taruni*) Politeknik Imigrasi (Poltekim)
/PoliteknikIlmuPemasyarakatan(Poltekip)*)dantidakpernahputusstudi(DO)dari
Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, atau
pendidikankedinasan pemerintah lainnya;
2. Bersediamenerimasanksiapapunapabilamengundurkandiri/dikeluarkandariPoltekim/
Poltekip Kementerian Hukumdan Hak Asasi Manusia;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia setelah Menyelesaikan pendidikandi
Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
4. Sanggup tidak menikahselama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidakmengkonsumsi/menggunakanNarkotika,Psikotropika,PrekursordanZatAdiktif
lainnya yang melanggar ketentuan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dari
pihakmanapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segalasanksi
yang diberikan kepada saya, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan sayaini tidak benar.

Praya, 28 April 2023

Yangmembuat pernyataan,

M.10.000

Wahyu Hidayaturrahman