Banda Aceh, 5 Oktober 2018

Kepada Yang Terhormat

Gubernur Aceh
Di-
Banda Aceh

Dengan Hormat
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Nurul Marhamah Roja
Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Baro, 26 Februari 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1 Keperawatan + Ners
Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli Pertama
Jenis : Umum
Lokasi Formasi : Pemerintah Aceh
Alamat Domisili : Gampong Kuta Baro Jeuram Kecamatan Seunagan
Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon : 082167185446

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Aceh Tahun Anggaran 2018. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan kepada Gubernur Aceh di Banda Aceh
dan di tandatangani dengan pena bertinta hitam(asli)
2. Pas Photo berukuran 3x4 cm dan ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak
masing-masing 2 (dua) lembar
3. Asli hasil cetakan print out kartu pendaftaran SSCN Tahun 2018
4. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
5. Fototcopy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
6. Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
7. Fotokopy Surat Tanda Register (STR) bagi Formasi Tenaga Kesehatan yang di
legalisir oleh pejabat berwenang
8. Fotokopy Surat Keterangan Akreditasi Perguruan Tinggi yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Aceh Tahun Anggaran 2018.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya

(Nurul Marhamah Roja)

 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurul Marhamah Roja

Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Baro, 26 Februari 1991

Alamat : Gampong Kuta Baro Jeuram Kecamatan Seunagan

Kabupaten Nagan Raya

Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli Pertama

Pendidikan : S-1 Keperawatan + Ners

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi CPNS dilingkungan

Pemerintah Aceh, maka saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan permohonan
pindah ke Pemerintah Prov/Kab/Kota lain selama 15 (lima belas) tahun sejak saya
diangkat menjadi PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Aceh apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, 5 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

(Nurul Marhamah Roja)

 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurul Marhamah Roja

Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Baro, 26 Februari 1991

Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli Pertama

Pendidikan : S-1 Keperawatan + Ners

Nomer telepon : 082167185446

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua

informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-
lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan maka saya
bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya

buat untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terima
kasih.

Banda Aceh, 5 Oktober 2018

TTD

(Nurul Marhamah Roja)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nurul Marhamah Roja

Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Baro, 26 Februari 1991
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kuta Baro Jeuram Kecamatan Seunagan
Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, 5 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

(Nurul Marhamah Roja)