Aceh Timur, 29 Desember 2023

Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
di –
Idi
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : RUHAMAH, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Timur, 31 Desember 1992
Nomor Ujian : 23-5104-112-0000193
Pendidikan/Jurusan/Tahun : S-1 / Pendidikan Bahasa Inggris / 2015
Agama : Islam
Formasi Dilamar
Jenis : PPPK
Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Jambo Reuhat
Alamat Lengkap : Dusun Dasar, Desa Seuneubok Bayu, Kecamatan Banda Alam,
Kabupaten Aceh Timur
Nomor HP / Telpon : 0822 8290 2958

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengangkat
saya sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kinerja Dalam Pemerintah
Kabupaten Aceh Timur. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya
lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah;
2. Ijazah yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
3. Transkip nilai yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
4. Surat pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan
bermaterai 10.000;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian;
6. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani dari Dokter yang berstatus
PNS atau dokter yang bekerja pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
7. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta
zat-zat adiktif lainnya dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari Pejabat
yang berwenang pada Badan/Lembaga yang diberikan kewenangan untuk
pengujian zat narkoba dimaksud beserta lampiran hasil laboratorium;
8. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah yang ditandatangi oleh yang
bersangkutan mengetahui suami/istri/orangtua dan bermaterai Rp.10.000;
9. Kartu ujian asli pada saat mengikuti seleksi PPPK Jabatan Fungsional Formasi
Tahun 2023;
10. Akreditasi Prodi dan/atau Universitas pada saat kelulusan yang telah dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang bagi pelamar D-III dan S-1;
11. KTP, Kartu Keluarga (KK), dan Surat Nikah (bagi yang telah menikah) asli;
12. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan
bermaterai Rp.10.000;
13. Surat Pernyataan Rencana Penempatan yang ditandatangi oleh Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Aceh Timur berdasarkan hasil seleksi pada
 pengumuman;
14. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Tenaga Non ASN asli minimal 2 (dua)
tahun terakhir bagi pelamar formasi khusus; dan
15. Info GTK sebagai Legalitas terdaftar di Dapodik.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
CPPPK Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tenaga Kesehatan/Tenaga Teknis Formasi
Tahun 2023. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai

RUHAMAH, S.Pd
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUHAMAH, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh Timur, 31 Desember 1992
Agama : Islam
Alamat : Dusun Dasar, Desa Seuneubok Bayu, Kecamatan Banda Alam,
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Aceh Timur, 29 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

(RUHAMAH, S.Pd)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RUHAMAH, S.Pd
NIK dan Nomor Ujian : 1103157112920006 / 23-5104-112-0000193
Tempat/Tgl lahir : Aceh Timur, 31 Desember 1992
Pendidikan/Jurusan/Tahun : S-1 / Pendidikan Bahasa Inggris / 2015
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama - Guru Kelas
Lokasi Penempatan : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor HP : 0822 8290 2958
Alamat Lengkap : Dusun Dasar, Desa Seuneubok Bayu,
Kecamatan Banda Alam, Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat menjadi
Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, saya bersedia ditempatkan dan
melaksanakan tugas di seluruh instansi Pemerintah Kabupaten Aceh Timur yang ditentukan
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur sesuai masa kerja yang telah ditetapkan pada Perjanjian
Kerja.
Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati Surat Pernyataan ini, saya bersedia
menanggung resiko diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kesadaran sendiri
tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mesti digunakan
sebagaimana mestinya.

Aceh Timur, 29 Desember 2023

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
Suami

Materai

IMRAN RUHAMAH, S.Pd