KEPADA

PERIHAL : LAMARAN KERJA YTH. BUPATI MALUKU TENGGARA

DI
LANGGUR

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : REMENSIUS NGUTRA, S. Pd
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : WAUR/04 SEPTEMBER 1992
JENIS KELAMIN : PRIA
PENDIDIKAN / JURUSAN / : S1 / PENDIDIKAN OLAHRAGA/
PROGRAM STUDI DAN TAHUN LULUS PENDIDIKAN
KEPELATIHAN OLAHRAGA 2016
ALAMAT : JL. JENDRAL SUDIRMAN
NOMOR TELEPON / HANDPHONE : +6285243537045

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI SELEKSI

CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DALAM
JABATAN SEBAGAI AHLI PERTAMA GURU PENJASORKES PADA SMP
NEGERI 8 KEI KECIL.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:
1. FORMULIR PENDAFTARAN SP3K
2. FOTOCOPY IJAZAH, TRANSKRIP NILAI DAN SERTIFIKAT PROFESI (bagi
yang memiliki) YANG TELAH DILEGALISIR.
3. PRINT OUT HASIL PENCARIAN DATA PROGRAM STUDI DAN DATA
MAHASISWA.
4. PAS FOTO WARNA TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN
4x6 SEBANYAK 3 LEMBAR.
5. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN
LAIN-LAIN YANG DIBUBUHI METERAI Rp 10.000.
6. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA
(KK) YANG MASIH BERLAKU DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN UNTUK DAPAT

DIPERTIMBANGKAN DAN ATAS PERHATIAN BAPAK, SAYA SAMPAIKAN
TERIMA KASIH.

LANGGUR, 23 JULI 2021

PEMOHON,

REMENSIUS NGUTRA, S. Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Remensius Ngutra, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Waur, 04 September 1992
Agama : Katolik
Alamat : JL. Jendral Sudirman

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta /
BUMN / BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor,
dan Zat Adiktif lainnya;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Langgur, 23 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

REMENSIUS NGUTRA, S. Pd
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Victor Herman Sikteubun, SS

NIP :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Budhi Mulia Langgur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Remensius Ngutra, S. Pd

Jabatan : Guru Mata Pelajaran PJOK
Unit Kerja : SMP Budhi Mulia Langgur

Adalah benar sebagai guru hononer pada SMP Budhi Mulia Langgur dan
telah terdaftar pada Dapodik Kemendikbudristek.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Langgur, 23 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

VICTOR HERMAN SIKTEUBUN, SS