Selong, 12 November 2022

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. BUPATI LOMBOK TIMUR
di _
SELONG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
- Nama :
- NIK :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- Pendidikan / Tahun Lulus :
- Agama : ISLAM
- Jenis kelamin :
- Alamat :

- No. Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur,
dalam :
Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Scan Pas photo terbaru berwarna latar belakang merah;
2. Scan Asli Surat Lamaran;
3. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli / Surat Keterangan asli;
4. Scan Ijazah asli;
5. Scan Transkrip nilai asli dan Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi;
6. Scan Asli Surat Pernyataan 5 poin yang sudah ditandatangani di atas e-materai Rp.10000,-;
7. Scan Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja dan berkinerja baik dari pimpinan unit bekerja;

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Nama pelinggih
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama : Islam
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota /pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok Timur, 12 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Nama Pelinggih
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS KERONGKONG
KECAMATAN SURALAGA

Jln. TGH Lalu Abdussomad Desa Kerongkong Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Timur
KP:83652 e-mail: pkmkerongkong@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : / 440 / PKM-KR / XI / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Baiq Basrahiyah

NIP : 19721231 200312 2 025
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT BLUD Puskesmas Kerongkong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi : UPT BLUD Puskesmas Kerongkong

Telah melaksanakan tugas sebagai ……… selama …….. tahun ……… bulan, terhitung mulai tanggal
………. sampai dengan tanggal …………. dan berkinerja baik.
Demikian surat keteerangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kerongkong, 12 November 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Kerongkong

drg. Baiq Basrahiyah

NIP. 19721231 200312 2 025