Nomor : Istimewa/ 2022 Blangkejeren, 08 November 2022

Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth :

Bupati Gayo Lues
Cq. Ketua Panitia Seleksi Instansi
di-
Blangkejeren
Dengan Hormat,
Sehubungan Surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 653 Tahun 2022 tanggal 09
September 2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkugan Pemerintah Kabupaten Gayo Lues, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : POPI MILDAYANTI

Tempat/ Tanggal Lahir : Kutapanjang, 03 Juni 1990
Pendidikan Terakhir : D-III Fisioterapi
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Lintung Desa Bustanussalam
Kecamatan Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues
Nomor Telepon : 0822 7712 1264
Jabatan yang dilamar : Terampil - Fisioterapis

Dengan ini menyatakan Permohonan Kepada Bapak untuk dapat diterima sebagai
Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gayo Lues pada Formasi Jabatan
tersebut. Sebagai bahan pertimbangan Bapak terlampir saya sampaikan kelengkapan
berkas pendaftaran sebagai berikut :

1. Scan Surat Lamaran

2. Scan Kartu Tanda Penduduk
3. Scan Pas Photo 4 x 6 Terbaru
4. Scan Ijazah dan Transkip Nilai
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR)
6. Scan Surat Pernyataan 5 (lima Point)
7. Scan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja
8. Scan Surat Rekomendasi dari Tempat Pelamar Bekerja

Demikian permohonan ini saya sampaikan kelengkapan atas perkenaan bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya

POPI MILDAYANTI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : POPI MILDAYANTI

Tempat/ Tanggal Lahir : Kutapanjang, 03 Juni 1990
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lintung Desa Bustanussalam
Kecamatan Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai hukuman tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN)/ BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/ PNS, PPPK atau Anggota TNI/ POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/ pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Blangkejeren, 08 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

POPI MILDAYANTI