Palembang, 17 November 2022

Yth. Menteri Kesehatan RI

di -
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dela Savitry
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 06 Juli 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan yang dilamar : Administrator Kesehatan Ahli Pertama
Alamat Domisili : Komp. Azhar Blok AX 6 No.03 RT.027 RW.007
: Kel. Kenten Kec. Talang Kelapa Kab. Banyuasin

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kementerian Kesehatan Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan scan berwarna asli dokumen
yang telah diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:

1. Ijazah;
2. Transkrip nilai sesuai ijazah;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja
dengan latar belakang berwarna merah;
5. Surat pernyataan;
6. Surat keterangan pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan yang
akan dilamar dan berkinerja baik yang telah ditandatangani;
7. Data dan dokumen lain sesuai ketentuan;

Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK Kementerian Kesehatan Tahun 2022.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dela Savitry
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dela Savitry
NIK : 1607104607950010
Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 06 Juli 1995
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan yang dilamar : Administrator Kesehatan Ahli Pertama
Satuan Kerja Penempatan : Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
: Mangunkusumo Jakarta
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
dan anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif
lainnya;
7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
9. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dengan alasan pribadi selama
masa hubungan perjanjian kerja berlaku;
10. Tidak mengajukan permintaan pemutusan hubungan kerja sebelum memenuhi masa
perjanjian kerja paling singkat 90% dan telah memenuhi target kinerja paling kurang
90%. Apabila tidak memenuhi syarat tersebut, maka dikenakan pemutusan hubungan
perjanjian kerja dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dapat melamar
kembali sebagai PPPK;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK Kementerian Kesehatan Tahun 2022.

Palembang, 17 November 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Puskesmas Satu Ulu
Kota Palembang

Elin Oktamaria, S.Kep., M.Kes Dela Savitry

Penata Tk.I
Nip. 198610062009042003