SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: AJENG WULANDARI SULISTYOWATI

NIP

: 198101232011012002

Status Kepegawaian

: PNS

Unit Kerja Asal

BANDUNG BARAT

: PUSKESMAS

Peminatan

BATUJAJAR DINAS

KESEHATAN KAB.

: Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Program

Studi
PENYAKIT
Padjadjaran

Alamat Korespondensi
Kujangsari

MULUT

Fakultas

Kedokteran

Gigi

Universitas

: Jalan H. Bardan IB no. 13 RT 02 RW 10 Kelurahan

Kecamatan Bandung Kidul, Kotamadya Bandung 40287

No telepon

: 081214521222

Alamat Keluarga

: Jalan Golf Timur No. 24, RT 01 RW 09, Kelurahan Sukamiskin,

Kecamatan Arcamanik, Kotamadya Bandung 40293

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia menyerahkan STR dokter gigi
spesialis setelah menyelesaikan pendidikan melalui Konsil Kedokteran kepada
Badan PPSDM Kesehatan. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan tersebut,
saya bersedia diberikan tindakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernytaan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 November 2015

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung Barat

Yang membuat pernyataan

dr. Hj. Pupu Sari Rohayati, MH.Kes.

NIP 195805151985122001

Ajeng Wulandari S., drg.

NIP 198101232011012002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan

Nama
Status Kepegawaian
Unit Kerja Asal
Peminatan

di bawah ini:
: AJENG WULANDARI SULISTYOWATI
: PNS
: PUSKESMAS BATUJAJAR DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT
: Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Program Studi
PENYAKIT MULUT Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
Alamat Korespondensi : Jalan H. Bardan IB no. 13 RT 02 RW 10 Kelurahan Kujangsari
Kecamatan Bandung Kidul, Kotamadya Bandung 40287
No telepon
: 081214521222
Alamat Keluarga
: Jalan Golf Timur No. 24, RT 01 RW 09, Kelurahan Sukamiskin,
Kecamatan Arcamanik, Kotamadya Bandung 40293
Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDGS Kemenkes
dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut:
1. Bersedia melepaskan jabatan structural/fungsional selama tugas belajar
2. Tidak akan mundur dari kepersertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun
setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi
dari Keentrian Kesehatan dan Institusi Pendidikan
3. Selama menjadi peserta PPDGS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan
dokterspesialis dan dokter gigi spesialis dengan institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar
ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Saya akan melaporkan paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti. Apabila saya
terlambat melaporkan maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di Kabupaten Bandung
Barat Provinsi Jawa Barat
6. Apabila Kabupatendan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 4 ternyata telah
penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan
di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan program
Kementrian Kesehatan.
7. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh buakn
alas an akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia
mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam PErmenkes RI nomor
44 tahun 2015.
8. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada butir 4 atau butir 5, saya
bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes
RI nomor 44 tahun 2015
9. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 7, saya bersedia:
a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan atau
b. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai keputusan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 18 November 2015

Saksi I
Ketua Program Studi Penyakit Mulut
Fakultas Kedokteran Giigi
Universitas Padjadjaran

______________________________
Saksi II
Kementrian Kesehatan

_________________________________

Yang membuat pernyataan

Ajeng Wulandari S., drg.

NIP 198101232011012002