SURAT – PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : dr. Deviandhoko, M. Kes
NIP / NRPTT : NIP. 19811219 200803 1 001
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja Asal : RS. Khusus Provinsi Kal-Bar
Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan
Permintaan : Peserta Program Pendidikan Spesialis Berbasis Kompetensi Ilmu
Anestesiologi FK. Universitas Gajah Mada
Alamat Korespondensi : Jl. P. Natakusuma Gg. Rencana No. 13 Pontianak 78116 Kalimantan Barat
Telpon No. / Hp. : 0561 745680 / 08122124483
Alamat Keluarga : Jl. P. Natakusuma Gg. Rencana No. 13 Pontianak 78116 Kalimantan Barat
Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS-BK dengan
ini memberikan pernyataan sebagai berikut:
1. Tidak akan mundur dari kepersertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan
ataupun setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia
mendapatkan sanksi dari Kementerian Kesehatan dan Institusi Pendidikan.
2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter
spesialis/dokter gigi spesialis dengan institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar
ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Saya akan melapor paling lambat 1 ( satu ) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti. Apabila saya
terlembat melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di Pontianak Provinsi
Kalimantan Barat.
5. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 4 ternyata
telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa
penugasan di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan
program Kementerian Kesehatan;
6. Apabila saya tidak melaksanakan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh
bukan alasan akademis, atau manghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya
bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam
Permenkes RI Nomor. 53 Tahun 2013.
7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas dilingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4
atau butir 5, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana
diatur dalam Permenkes RI Nomor. 53 Tahun 2013.
8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, saya
bersedia :
a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan atau
b. Bagi Pengawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang-
undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya diatas kertas bermaterai cukup tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 19 Nopember 2013
Saksi I Yang membuat Pernyataan
Ketua Program Studi Ilmu Anestesiologi
Fakultas Kedokteran Universitas
Gajah Mada

( ………………………………… ) ( dr. Deviandhoko, M. Kes )

Saksi 2
Kementerian Kesehatan

( ………………………………… )