Anda di halaman 1dari 6

(KOP SURAT PUSKESMAS SINAR BARU)

SURAT IZIN ATASAN


Nomor : ________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: Sri Mardinengsih SKM

NIP

: 19690505 199002 2 002

Pangkat, Golongan ruang

: Penata III/c

Jabatan
Unit Kerja

: Kepala Puskesmas Sinar Baru


: Puskesmas Sinar Baru

Memberikan Izin Kepada :


Nama

: dr. Yudi Pranata

NIP

:-

Jabatan

: Dokter Puskesmas Sinar Baru

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa PPDS-BK Kementerian Kesehatan. Dan apabila


dinyatakan menjadi penerima, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar dan
dibebastugaskan dari pekerjaan.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungailiat, 21 Juli 2016

Sri Mardinengsih SKM


NIP. 19690505 199002 2 002

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS CALON PESERTA PPDS/PPDGS KEMKES


TAHAP XVIII TAHUN 2016
(CALON PESERTA BARU)
PROVINSI ASAL
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR STR
STATUS KEPEGAWAIAN
UNIT KERJA

: Bangka Belitung
: dr. Yudi Pranata
: Sungailiat/ 20 Februari 1991
: 1611100116152169
: PTT Daerah
: Puskesmas Sinar Baru Kab. Bangka
UNIVERSITAS YANG DITUJU : Universitas Sriwijaya
PEMINATAN
: Ilmu Kesehatan Anak (Dokter Spesialis Anak)
CONTACT PERSON/EMAIL : No HP 0852 6743 8743 / pranata.md@gmail.com
No.
1
2
3
4
5

8
9
10
11

PERSYARATAN BERKAS
Print out pendaftaran online PPDS
Data keadaan dan kebutuhan
spesialis di RS terkait
Surat Pernyataan dari peserta (asli
1,copy 2)
Surat izin mengikuti pendidikan
dokter spesialis dari atasan langsung
(asli 1, copy 2)
Rekomendasi dari
Bupati/Walikota/Gubernur sesuai
yang ditetapkan pada surat edaran
(khusus non PNS) (asli 1, copy 2)
Surat persetujuan dari Kepala Badan
Kepegawaian Daerah sesuai format
pada
surat
edaran
(khusus
CPNS/PNS<2 tahun) (asli 1, copy 2)
Rekomendasi dari Direktur RSU
kab/kota
dan
Kepala
Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
setempat
(seluruh calon peserta PPDS) (asli 1,
copy 2)
Foto copy Ijazah dokter yang telah
dilegalisir
Dekan/Pejabat
yang
berwenang
Foto copy transkrip akademik yang
telah dilegalisir Dekan/Pejabat yang
berwenang
Surat Rekomendasi IDI (asli 1, copy
2)
Foto copy Surat Tanda Registrasi
(STR)

KETERANGAN
(3 rangkap)
Ada / Tidak
(3 rangkap)
Ada / Tidak
(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

12
13
14
15
16
17
18

Surat Keterangan Sehat dari RS


Pemerintah (asli 1, copy 2)
Surat
Keterangan
Catatan
Kepolisian
(Khusus
peminatan
USU) (asli 1, copy 2)
Foto copy Surat Keputusan PTT
Daftar Riwayat Hidup (asli 1, copy
2)
Foto copy SK Pengangkatan
CPNS/PNS*
Foto Copy DP3 tahun terakhir*
Materai tempel Rp. 6000,-

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)
(3 lembar)

Ada / Tidak
Ada / Tidak

(3 lembar)

Ada / Tidak

(3 lembar)
(4 lembar)

Ada / Tidak
Ada / Tidak

Keterangan : *). Khusus peserta berstatus CPNS/PNS


Tanda tangan, nama jelas ybs.

dr. Yudi Pranata

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama
NIP/NRPTT
Status Kepegawaian
Unit Kerja Asal
Instansi Pengusul
Peminatan

: dr. Yudi Pranata


:: PTT Daerah (Non PNS)
: Puskesmas Sinar Baru Kab.Bangka
: Dinas Kesehatan Kab. Bangka
: Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis
Kompetensi Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Alamat Korespondensi : Jl. Duyung Raya Blok E No 15 Komplek BTN, Karya Makmur,
Pemali, Bangka 33255.
No. Handphone
: 0852 6743 8743
Alamat Keluarga
: Jl. Duyung Raya Blok E No 15 Komplek BTN, Karya Makmur,
Pemali, Bangka 33255.
Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan biaya pendidikan PPDS-BK dengan
ini memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan
diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka
saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian Kesehatan dan Institusi
Pendidikan.
2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya
pendidikan dokter spesialis dengan institusi atau lembaga lain. Apabila saya
melanggar ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
3. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti.
Apabila saya terlambat melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
4. Setelah seleksi mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di
RSUD Sungailiat Kab. Bangka Provinsi Kep. Bangka Belitung.
5. Apabila kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir
4 ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan
untuk melaksanakan masa penugasan di provinsi tersebut, maka saya bersedia
ditempatkan di provinsi lain sesuai dengan program Kementerian Kesehatan ;
6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang
disebabkan oleh bukan alasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya
pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya
pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor ....................
7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan provinsi sebagaimana
tersebut dalam butir 4 atau butir 5, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya
pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor ....................
8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6
dan 7, saya bersedia :

a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan atau


b. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan
perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai
cukup tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Saksi I
Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya

(................................................................)

Saksi 2
Kementerian Kesehatan

(..............................................................)

Sungailiat, 22 Juli 2016


Yang membuat Pernyataan

( dr. Yudi Pranata.)