Lampiran 3

SURAT –PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :
NIK :
NIP(*) :
NA IDI/PDGI :
Status Kepegawaian : ASN/NON ASN )***
Unit Kerja Asal /lnstansi Pengusul :
Peminatan : Peserta Program Bantuan PDS/PDGS/Sub Spesialis )***
Program studi Fakultas Kedokteran :
Universitas :
Alamat (sesuai KTP) :
Alamat domisili :
e-mail :
Nomor Telepon & Handphone :

Dalam rangka mendapatkan bantuan biaya pendidikan program bantuan PDS/PDGS/Subspesialis

Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut

1. Bersedia memberikan kuasa kepada kementerian kesehatan C.q Direktur Jenderal Tenaga
Kesehatan melalui Konsil Kedokteran Indonesia untuk mengambil STR dokter spesialis/dokter
subspesialis/dokter gigi spesialis setelah menyelesaikan PPDS/PPDGS. Dan akan diserahkan
kepada Saya setelah diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) pada satuan
kerja/instansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program Pendidikan
Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis/pendidikan dokter subspesialis**
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun
setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
5. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS saya tidak
berstatus sebagai CPNS
6. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS saya tidak
sedang proses pindah penugasan
7. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan Iain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan Dinas
Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta.
8. Selama menjadi peserta PDS/PDGS Kemenkes saya tidak terikat pemberian bantuan biaya
pendidikan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis/ dokter sub spesialis dengan Institusi atau
lembaga Iain.
 9. Saya bersedia untuk mengikuti kepesertaan BPJS – Jamsostek (JKM dan JKK) setelah saya
dinyatakan lulus sebagai peserta penerima bantuan bantuan biaya pendidikan dokter spesialis/
dokter gigi spesialis/ dokter sub spesialis
10. Saya telah menjadi peserta aktif BPJS-JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
11. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RS pengusul
Kab/Kota Provinsi / diseluruh wilayah Indonesia.
12. Saya bersedia ditempatkan di RS milik Pemerintah diseluruh wilayah Indonesia (bagi pasca
penugasan khusus nusantara sehat).
13. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 11 ternyata
telah penuh atau karena sebab Iain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa
pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan
sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis-subspesialis dan dokter gigi spesialis-subspesialis di
seluruh Indonesia.
14. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 11 dan 12, saya
bersedia menjalankan sanksi sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 14 Tahun 2018
tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-
Subspesialis.
15. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan Kementerian
Kesehatan.
16. Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Tempat, Tanggal – Bulan - Tahun

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

Catatan
)* Bagi calon peserta Residen wajib diisi
)** Bagi Calon Peserta PNS
)*** Coret yang tidak perlu
 Lampiran 4
KOP SURAT

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Nama atasan langsung

Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan bahwa,
Nama Nama Calon peserta
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/gol
NIP/NRP
NIK
Jabatan
Unit Kerp

Adalah benar:

1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.

2. Tidak dalam proses pengusulan CPNS
3. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/tProgram Pendidikan Dokter
Spesialis/Dokter Gigi SpesiaIis/Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan
mengikuti tugas belajar/Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi
Spesialis/Subspesialis sebelumnya karena kesalahannya.
4. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Tempat, tgl... bulan 20.

Atasan Langsung

Nama
 Lampiran 5

SURAT REKOMENDASI
Nomor ………………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama

Jabatan
Unit Kerja
Kabupaten/Kota

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama
NIK

Status • ASN (pns DAN P3K)/NON ASN (Kontrak BLU)

Kepegawaian
Satuan Kerja
Kabupaten/Kota

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk

1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis (*)

dengan peminatan .melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter
Gigi Spesialis/ Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan RI,
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat/ Daerah (*)
Kabupaten/Kota Provinsi... .
3. Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana prasarana, tunjangan, jasa
pelayanan dan fasilitas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui lbukota Kabupaten

/Kota (tanggal, bulan,
tahun)
Kepala Dinas Kesehatan Direktur
Prov/Kabupaten/Kota RSU
Daerah.

Ttd Ttd

Nama Nama
Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu
 Lampiran 6

SURAT REKOMENDASI
Nomor
……………………………………………………
…
Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama • Nama Kasatker

NIK
Jabatan
Unit Kerja
Kabupaten/Kota

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama
NIP/NRP
NIK
Status • ASN (PNS/P3K)/ POLRI/TNI
Kepegawaian
Satuan Kerja
Bersama ini Kami rekomendasikan untuk
1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis (*)
dengan perninatan .melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/
Dokter Gigi Spesialis/ Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan RI
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah sakit di lingkungan milik Kemhan-TNI/POLRI.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.
Mengetahui lbukota
Kabupaten /Kota
(tanggal, bulan,
tahun)
Kepala Instansi Pengusul Kepala Satuan
(Kemenhan-TNI/POLRI) Kerja

ttd ttd

Nama Nama
 Lampiran 7
(KOP BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH.
SURAT REKOMENDASI
Nomor ……………………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama

Jabatan • Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Unit Kerja
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini
Nama
NIP/NRPTT
Status ASN(PNS/PPPK)
Kepegawaian Rumah Sakit pengusul……………………..
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bersama ini kami rekomendasikan (mengizinkan)
1. mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Program Bantuan Pendidikan
Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan
Tahun 2022 dengan Peminatan Fakultas Kedokteran.
Universitas..
2. Setelah yang bersangkutan menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah.. Kabupaten/Kota.
Provinsi.
3. Apabila Rumah Sakit Pengusul tidak dapat mendayagunakan yang bersangkutan,
maka akan didayagunakan pada Rumah Sakit Kabupaten/Kota Iain yang
membutuhkan di Provinsi tersebut dan bersedia memindahkan yang bersangkutan
(PNS) ke Rumah Sakit Kabupaten/Kota Iain yang membutuhkan di Provinsi tersebut
atau di Provinsi Iain.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Kepala BKD Provinsi/Kabupaten/Kota (*)

ttd

Nama

Keterangan
(*) = coret yang tidakperlu
 Lampiran 8
(KOP SURAT INSTANSI TERKAIT)

SURAT REKOMENDASI
Nomor………………………………………
Kami yang bertandatangan di bawah ini .
Nama
Jabatan
Prov/Kab/Kota(*)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini
Nama
NRPTT
Satuan Kerja
Kabupaten/Kota
Provinsi
Telah kami setujui
1 . Untuk direkomendasikan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis [Dokter Gigi
Spesialis/Sub Spesialis (*) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/
Dokter Gigi Spesialis Kemenkes
1. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis/ Sub Spesialis, maka
Pemerintah Daerah memprioritaskan formasi CPNS dan/atau Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (P3K) setelah menjadi spesialitik.
2. Apabila yang bersangkutan telah Iulus pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter
Gigi Spesialis maka akan didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/ Kota. Provinsi.
3. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan Iulus menjadi Dokter Spesialis/
Dokter Gigi Spesialis dan rumah sakit pengusul tersebut telah penuh atau karena
sebab Iain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan
di Provinsi tersebut, maka yang bersangkutan akan ditempatkan oleh
Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14
Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis
dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis.
4. Gubernur/Bupati/Walikota (*) bersedia menyediakan anggaran bagi peserta
PPDS/PPDGS yang akan kembali untuk mengabdi di rumah sakit pengusul
seperti sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan fasilitas tempat tinggal
sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

lbukota
Provinsi/Kabupaten/Kota (*)
(Tanggal, bulan, tahun)

ttd

Gubenur/Bupati/Walikota(*)
Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu
 Lampiran 9

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA PROGRAM DOKTER SUBSPESIALIS

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama ………………………………………………………………..
NIK …………………………………………………………….….

Status Kepegawaian . ASN (PNS/PPPK)

Satuan Kerja Asal/lnstansi Pengusul……….
Peminatan • Peserta Program Subspesialis Program studi .
Fakultas Kedokteran………. Universitas
Alamat Korespondensi
No. Telpon
Alamat Keluarga
Alamat email aktif

Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar telah bertugas minimal 5 (lima)
tahun sebagai dokter spesialis di Rumah Sakit.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana semestinya.

Mengetahui

Direktur Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan

ttd MATERA

Nama
NIP
 Lampiran 10

SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRSI DOKTER

SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS/DOKTER SUBSPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (nama lengkap dengan gelar)

Program Studi
Institusi Pendidikan
Alamat
Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan
Nama • Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat
Alamat Jenderal Tenaga Kesehatan
No. Telp • Jln. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan
• 021-7245517
Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis/ Dokter Subspesialis (* ) di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
Jakarta atas nama
Nama (nama lengkap dengan gelar)
Program Studi
Institusi Pendidikan
Alamat
No. HP
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

tanggal.. .2021Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Direktur Penyediaan
Tenaga Kesehatan
Materai RP. 10.000,-

Dra. Oos Fatimah Rosyati, MKes dr/drg

NIP 196504181989032002
Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu