FORMULIR 12

(KOP RUMAH SAKIT...................................................................)

SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama
NIP
Pangkat/Golongan :
Jabatan Unit
Kerja
Provinsi/Kabupaten/ Kota

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini Nama

: dr Yaskur Alifin
NIP :
Status Kepegawaian :
Satuan Kerja :
Provinsi/Kabupaten/Kota : Pesisir Selatan

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk

1. Mengikuti Bantuan Biaya Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Layanan Primer (*)
Kementerian Kesehatan dengan peminatan Program Studi Obstetri dan Gynekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter
Layanan Primer (*) akan didayagunakan di RSUD/RSUP............
kabupaten/kota…………….. provinsi………………sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37
Tahun 2022 tentang Bantuan Biaya Pendidikan Kedokteran dan Fellowship
3. Rumah sakit pengusul akan menyediakan Sarana Prasarana, Insentif, Jasa Pelayanan
Medik dan Fasilitas Tempat Tinggal sesuai Pagu Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD)

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui Ibukota Kabupaten /Kota

(Tanggal, bulan, tahun)
Kepala Dinas Kesehatan Direktur RSU Daerah……………………………………
Prov/Kabupaten/Kota
ttd

ttd
Nama