KOP SURAT RS/PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur RS/Kepala Puskesmas
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) yang diselenggarakan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

………………, …………….. 2017

Direktur RS/Ka.Puskesmas

Materai Rp.6.000,-

( ……………………………)
NIP.
 KOP SURAT RS/PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Komite Medik RS
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) yang diselenggarakan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

………………, …………….. 2017

Direktur RS/Ka.Puskesmas

Materai Rp.6.000,-

( ……………………………)
NIP.