PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LALUNDU DESPOT
Alamat : Jl. Poros Lalundu Palu Desa Lalundu,kode pos 94346
email : puskesmaslalundu_despot@yahoo.com

Kepada Yth,
Nomor : 870- /A/IX/2019 Kepala Dinas Perhubungan Kab. Pasangkayu
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Keterangan Di –
Jarak antara Puskesmas Tempat
Lalundu Despot dengan
RSUD Pasangkayu.

Dengan Hormat,
Sehubungan Dengan seringnya Puskesmas Lalundu Despot, Kec. Rio Pakava, Kab.
Donggala Merujuk pasien ke RSUD Pasangkayu di Desa Ako. Maka, bersama ini kami mohon
bantuan kepada Bapak/Ibu selaku kepala Dinas Perhubungan Kab. Pasangkayu untuk
memberikan Keterangan Resmi tentang jarak antara Puskesmas Lalundu Despot dengan RSUD
Pasangkayu (dalam KM). Mengingat selama ini pasien-pasien BPJS yang kami rujuk di RSUD
Pasangkayu tidak bisa kami claim di karenakan kendala jarak yang belum di tetapkan oleh
BPJS. Adapun surat resmi dari Bapak/Ibu selaku kepala Dinas Perhubungan Kab. Pasangkayu
yang nantinya akan kami serahkan kepada BPJS Cab. Donggala sebagai bahan pertimbangan
untuk menetapkan jarak.
Demikian kami sampaikan permohonan ini, kurang dan lebihnya kami mohon maaf dan
tidak lupa kami mengucapkan banyak terima kasih.

Lalundu, 05 September 2019

Kepala Pusekesmas Lalundu Despot

Dr. Edi Sugiyanto

Nip. 19750704 201001 1 011

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Donggala
2. Kepala BPJS Cab. Donggala
3. Arsip