PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. MANSYUR KINTAP

BUPATI TANAH LAUT
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
KEPUTUSAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 445/SK-57/ RS-KHM/ 2020
TENTANG

PENETAPAN KEBIJAKAN DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN

INFORMED CONSENT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H.
MANSYUR KINTAP KABUPATEN TANAH LAUT

BUPATI TANAH LAUT

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah K.H.
Mansyur Kintap, maka diperlukan Daftar
Tindakan yang memerlukan Informed Consent
yang efektif dan bermutu tinggi;

b. bahwa agar Daftar Tindakan yang memerlukan

Informed Consent di Rumah Sakit Umum Daerah
K.H. Mansyur Kintap dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah K.H. Mansyur Kintap sebagai
landasan bagi terselenggaranya Daftar Tindakan
yang memerlukan Informed Consent di Rumah
Sakit Umum Daerah K.H. Mansyur Kintap;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah K.H. Mansyur Kintap Kabupaten
Tanah Laut tentang Penetapan Kebijakan Daftar
Tindakan yang memerlukan Informed Consent di
Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Mansyur Kintap;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965, tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut,
Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat
II Tabalong, dengan mengubah
Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang
Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3
Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat
II di Kalimantan;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
 terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005

tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;

6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah
daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/ Kota;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61

Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Daerah Badan Layanan Umum Daerah;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor : 19b/Menkes/SK/Per/II/1988
tentang Rumah Sakit;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor : 556/MENKES/SK/IV/2003,
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum
Daerah K.H. Mansyur Kintap Milik Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut Propinsi Kalimantan
Selatan;

11. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan

Negara Nomor 25/KEP/M.PAN/2/2004 tentang
Pedoman Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;

12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor 25/KEP/M.PAN/2/2004 tentang
Pedoman Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit pelayanan Instansi Pemerintah;

13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor 26/KEP/M.PAN/2/2004 tentang
 Petunjuk Teknis Transparansi dan Akuntabilitas
Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

15. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor PER.05/M.PAN/04/2009 tentang
Pedoman Umum Penanganan Pengaduan
Masyarakat Bagi Instansi Pemerintah;

16. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun
2012 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan,
Penetapan, dan Penerapan Standar Pelayanan;

17. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 38 Tahun
2012 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik;

18. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut

Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Tanah Laut;

19. Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 89

Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Kelola RSUD
K.H. Mansyur Kintap;

20. Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 90

Tahun 2010 tentang Penetapan Standar
Pelayanan Minimal (SPM) RSUD K.H. Mansyur
Kintap;

21. Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 95

Tahun 2010 tentang Penetapan RSUD K.H.
Mansyur Kintap menjadi Badan Layanan Umum
Memperhatikan : Daerah (BLUD);

Keputusan hasil rapat komite medis yang

dilaksanakan pada hari kamis tanggal 3 november
2016 tentang penetapan daftar yang memerlukan
informed consent di ruang rapat komite medis RSUD
K.H. Mansyur Kintap.

M E M U T U S K A N:
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah K.H.

Mansyur Kintap tentang Penetapan Kebijakan Daftar
Tindakan yang memerlukan Informed Consent di
Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Mansyur Kintap
 Kabupaten Tanah Laut, sebagaimana tercantum
dalam Lampiran dari Keputusan ini.

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Daftar

Tindakan yang memerlukan Informed Consent di
Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Mansyur Kintap
dilaksanakan oleh Komite Medik Rumah Sakit Umum
Daerah K.H. Mansyur Kintap.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,

dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pelaihari
pada tanggal Februari 2020

an Bupati Tanah Laut

Direktur BLUD RS K.H. Mansyur
Kintap,

Dr. ENDIK ARIFIANTO

 Lampiran : Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah K.H.
Mansyur Kintap
Nomor : 445/SK - 57/RS.KHM/2020
Tanggal : Februari 2020

KEBIJAKAN DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED

CONSENT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. MANSYUR KINTAP
KABUPATEN TANAH LAUT

1. Jenis tindakan medis yang memerlukan informed consent adalah

sebagai berikut :
1) Semua tindakan operasi yang direncanakan dan dilakukan di kamar
bedah
2) Semua tindakan operasi yang memerlukan pembiusan umum
maupun pembiusan regional
3) Semua pembiusan umum dan regional blok anesthesia
4) Semua tindakan lumbal pungksi dan pungsi asites
5) Tindakan invasive radiology
6) Semua tindakan radiology dengan kontras ( CT Scan, MRI, IVP)
7) Kuretase oleh dokter kandungan
8) Kanulase vena dalam (Vena seksi)
9) Tindakan Intubasi
10) Transfusi darah/komponennya
11) Pemasangan WSD
12) Pemasangan Implant
13) Pemasangan IUD
14) Pemasangan Restrain
15) Pemasangan Ventilator

Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan

informed consent antara lain

1. MATA
2. Katarak Ektraksi
3. Bedah Filtrasi (Glukoma)
4. Eviserasi
5. Insisi hordeolum/kalazion
6. Eksisi granuloma
7. Ekstirpasi karpus alienum
8. Eksisi pterysium (CLG atau Bare Sklera)
9. Eksisi Tumor Palpetra
10. Rekonstruksi Palpetra
11. Hechting Konjungtiva, Kornea,Sclera

2. THT
 1. Evakuasi Serumen
2. Tampon Telinga
3. Tampon Hidung
4. Polipektomi
5. Punksi Rahang
6. Lepas Tampon Hidung
7. Ambil benda asing Hidung
8. Ambil Benda Asing Telinga
9. Ambil duri di Tonsil
10. Laringoskop Indirek

3. Bedah Umum
1. Tiroidectomi
2. Apendicitis
3. Herniotomi / herniorraphy
4. Explorasi laparatomi,explorasi luka
5. Debridement & Jahit Luka
6. Open Biopsi
7. Open Vesikolitotomi
8. Sirkumsisi
9. Eksisi soft Tisuetumor
10. Pasang Thorax drain
11. Hemoroidektomi
12. Plate & wire Fraktur tulang wajah
13. Fraktur tulang panjang
14. Skin graft
15. Reposisi tertutup
16. Repair lukawajah
17. Repair telinga
18. Parsial parotidektomi
19. Thoracotomy
20. Divertikulektomy
21. Reseksi anastomose usus
22. Colostomy
23. Cholisistektomy
24. Pyelolitomi
25. Open prostektomy

4. Kebidanan dan Kandungan

1. SC
2. Histerectomi
3. Operasi Kista Ovarium
4. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap
5. Kuratase
6. Tindakan Circlage
7. Operasi Kista bartholine
8. Tindakan drip Oksitosin
9. Tindakan Vakum Extraksi
10. Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang
11. Operasi KET

5. Bedah Orthopedi
 1. ORIF
2. Pemasangan gips & reposisi
3. Debridement
4. Pemasangan eksternal fixsasi
5. Operasi ganti sendi
6. Operasi rekonstruksi tulang
7. Operasi amputasi
8. Pelepasan implant ORIF
9. Pelepasan implant external fixsasi
10. Operasi tulang belakang

6. Patologi Klinik
1. BMP (Bone Maarrow Puncture)
2. Transfusi Darah
3. Sebelum Test HIV
 
7. Fisioterapi dan Rehabilitasi Medik
1. Dry Needing
2. Injeksi Botulinum Toxin/Phenol (Khusus untuk kondidi Spastisitas)
3. Injeksi Intraartikular
4. Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)
5. Injeksi Sensitivity Spinal Segmental
6. Spray & Strecth
7. Taping & Strapping

8. Radiologi
1. BNO + IVP
2. Colon _inloop
3. Lopografi
4. Uretro Cystografi
5. Appendicogram
6. CT-Scan Otak dengan Kontras
7. CT-Scan Abdomen dengan Kontras
8. CT-Scan Thorax dengan Kontras
9. CT-Scan Sinus Paranasal dengan Kontras
10. CT-Scan Vertebrae dengan Kontras
11. Cholesistografi
12. OMD/Upper GI
 
9. Penyakit Dalam
1. Periardiosentesis (Pungsi Perikard)
2. Manajemen Perioperatif Pada Operasi Nonkardiak
3. Test Treadmill
4. Pungsi Cairan Pleura
5. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
6. Pleurodesis
7. Biopsi Pleura
8. Penyuntikan Intra-Artikular
9. Aspirasi Cairan Sendi/Artrosentesis
10. Biopsi Ginjal
11. Peritoneal Dialisis Akut
12. Peritoneal Dialisis Mandiri Berkesinambungan
 13. Pungsi Sumsum Tulang
14. Biopsi Sumsum Tulang
15. Transfusi Darah
16. Plebotomi
17. Tes Tempel (Patch Test)
18. Tes Tusuk (Skin Prick Test)
19. Kolonoskopi
20. Pemasangan Selang Nasogastrik
21. Esofago-Gastro-Duodenoskopi
22. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
23. Parasentesis Abdomen

10. Kesehatan Anak & neonatus

1. Pemasangan NGT
2. Pemasangan Infus
3. Pemberian Obat
4. Transfusi darah/komponen darah
5. Lumbal punksi
6. Intubasi endotracheal
7. Transfusi tukar
8. Foto teraphy
9. Pasang CPAP
10. Kateterisasi/infus intra osseus
11. Bone Marrow Puncture
12. Tindik telinga
13. PPD test
14. Imunisasi pada keadaan khusus
 
11. Syaraf
1. Lumbal pungsi
 
12. Jiwa
1. Fiksasi
2. Surat keterangan sehat jiwa/tidak
3. Surat pengampuan (terutama pada pasca demensia)
 
13. Anestesia
1. Anestesi Umum
2. Anestesi regional dengan spinal blok
3. Anestesi regional dengan epidural
4. Anestesi local dengan blok perifer
5. Pemasangan infuse vena dalam
6. Pemasangan vena sentral
7. Pemasangan alat bantu nafas dengan endotracheal tube
8. Pemasangan alat bantu nafas dengan ventilator
9. Analgesia epidural untuk persalinan
10. Analgesia epidural untuk pain management
 
14. GIGI DAN MULUT
1. Drainase abses dan / incisi abses
2. Odontektomi/odontotomi
3. Alveolektomi
 4. Gingivektomi
5. Operkulektomi
6. Kuretase Gingiva
7. Replantasi Gigi

2. Selain tindakan tersebut diatas mulai poin, pasien tetap harus

diberikan penjelasan tanpa harus mengisi informed consent yaitu dengan
persetujuan lisan (PMK 290/Menkes/Per/III/2008 pada Bab II
Persetujuan Dan Penjelasan Pasal 3 ayat 2)
3. Tanda tangan saksi dari pihak keluarga boleh diisi pada saat sebelum
tindakan operasi, sewaktu operasi atau sesudah tindakan operasi dan
diusahakan oleh wali pasien tersebut
4. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien
dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan
kedokteran ( Pasal 4 ) PERMENKES RI Nomer 290/Menkes/Per/IV/2008
Tentang persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Dalam hal indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran,
dokter yang akan melakukan tindakan juga harus memberikan
penjelasan (pasal 11 ayat (1), PERMENKES RI Nomer
290/Menkes/Per/IV/2008 Tentang persetujuan Tindakan Kedokteran
6. Pengecualian untuk pasien tertentu tanpa menggunakan informed
consent seperti pasien emergensi yang membutuhkan tindakan life
saving dan pasien tidak sadar tidak didampingi oleh keluarga
7. Semua persetujuan informed consent pasien dicatat dan dimasukkan
dalam RM pasien.

an Bupati Tanah Laut

Direktur BLUD RS K.H. Mansyur
Kintap,

Dr. ENDIK ARIFIANTO