FORM EVALUASI CAPAIAN POKJA AKRE RS KHM
POKJA :HPK
BAB :2
NO ELEMEN PENILAIAN (EP)
2 Elemen Penilaian HPK 2
1. Ada regulasi tentang rumah
sakit mendorong partisipasi
pasien dan keluarga dalam
proses asuhan dan memberi
kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion
tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses
asuhannya (lihat juga PAP
7.1EP 6; AP.1EP 4;ARK
2.1EP 4 dan MKE 9 EP S).
(R)
2. Staf dilatih dan terlatih
melaksanakan regulasi dan
perannya dalam mendukung
hak pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanannya.
TELUSUR
Regulasi : tentang mendorong
partisipasi pasien dan keluarga
dalam proses asuhan
D : Bukti pelaksanaan
pelatihan untuk
mendukung hak pasien
dan keluarga termasuk
pelaksanaan second
opinion
CAPAIAN KENDALA (ada/ tidak) RENCANA TINDAK LANJUT
*bila ada sebutkan (RTL) /
Pembuatan draft
1. SK Direktur dengan 1. Belum ada 1. Pemberian No SK, Tanggal
penetapan kebijakan penomoran SK, Terbit, TTD Direktur
mendukung dan Tanggal, TTD 2. Pemberian No Dokumen, No
mendorong Direktur Revisi, Tanggal Terbit, TTD
keterlibatan pasien Direktur
dan keluarganya
dalam proses
pelayanan di RSUD
KH Mansyur Kintap
2. SPO second opinion
3. Panduan/ pedoman
meminta pendapat
lain
4. Formulir surat
permintaan second
opinion sudah ada
Belum adanya Belum dilaksanakan Pengadaan pelatihan untuk staf
pelatihan untuk nya pelatihan yang RS berupa sosialisasi
mendukung hak dimaksud
pasien dan keluarga
second opinion
 {D,W,S) W : - Diklat
- Staf klinis
S : Peragaan proses
untuk mendorong
pasien
berpartisipasidalam
pelayanan
termasuk
pelaksanaan
second opinion

2.1 Elemen Penilaian HPK 2.1

Regulasi tentang pemberian Pembuatan draft : 1. Ada, belum ada 1. Pemberian No SK dan TTD
1. Ada regulasi tentang hak
informasi semua aspek asuhan 1. SK direktur penomoran SK dan Direktur
pasien untuk mendapatkan
dan tindakan medis serta DPJP tentang pemberian TTD Direktur 2. Pemberian No SK dan TTD
informasi tentang kondisi,
dan PPA yang memberi asuhan informasi semua Direktur
diagnosis pasti, rencana
aspek asuhan dan 3. Pemberian No SK dan TTD
asuhan dan dapat
tindakan medis Direktur
berpartisipasi dalam
4. Pemberian nomor dokumen,
pengambilan keputusan
nomer revisi, tangngal terbit
serta diberitahu tentang
dan TTD Direktur
hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang
tdak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi D : Bukti pelaksanaan pemberian Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada
tentang kondisi klinis informasi tentang kondisi klinis pemberian
mereka dan diagnosis pasti dan diagnosis pasti informamsi
(lihat juga MKE 9 EP 1) tentang kondisi
(DW)
W : - DPJP klinis dan
- PPJA diagnosis pasti
- Pasien/Keluarga (tertera dalam
rekam medis)
3. Pasien diberi informasi tentang D: Bukti pela ksanaan Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada
rencana asuhan dan tindakan pemberian informasi pemberian informasi
yang akan dilakukan dan tentang rencana asuhan tentang rencana
berpartisipasi dalam dan tindakan yang asuhan dan tindakan
pengambilan keputusan (lihat akan dilakukan, yang akan dilakukan
juga MKE 9 EP 1) (DW) W : - DPJP
- PPJA
- Pasien/ Keluarga
4. Bila "persetujuan tindakan D : Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada
kedokteran" pemberian informasi pemberian informasi
(informedconsent) diperlukan bila diperlukan bila diperlukan
maka pasien/keluarga persetujuan tindakan persetujuan tindakan
dijelaskan tentang rencana kedokteran kedokteran (di rekam
tindaka n tersebut (Iihat juga W : - DPJP medik
MKE 9 EP 4,PAB 5.1 dan - Pasien/keluarga
PAB 7.1). (D,W)
5. Pasien dijelaskan dan D : Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada
memahami tentang hasil yang pemberian penjelasan pemberian oenjelasan
diharapkan dari proses asuhan tentang hasil dan proses tentang hasil dan
dan pengobatan {Iihat juga asuhan/pengobatan proses asuhan/
MKE 9 EP 2, AR K2.1EP 2 dan W: - DPJP pengobatan
PAP - PPA lainnya
- Pasien/ Keluarga
6. Pasien dijelaskan dan D : Bukti pelaksanaan Pelasanaan pemberian Tidak ada Tidak ada
memahami bila terjadi pemberian penjelasan penjelasan tentang
kemungkinan hasi lyang tidak tentang hasil yang tidak hasil yang tidak
terduga {lihat juga PAP.2.4 terduga . terduga
EP2).(D,W) 2.4). {D,W)
W: - DPJP
- Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dije laskan W : - DPJP
dan memahami tentang haknya - PPJA
- Staf klinis
 dalam berpartisipasi membuat - Pasien/keluarga
keputusan terkait asuhan jika
diinginkan (lihat juga ARK
2.1EP 4 dan MKE 9 EP 5). (W)
2.2 Elemen Penilaian HPK 2.2 Regulasi : tentang proses Pembuatan draft : 1. Belum ada 1. Pemberian No SK , Tanggal
1. Ada regulasi untuk menjawab 1. SK Direktur tentang penomoran SK, terbit, dan TTD Direktur
yang mengatur pelaksanaan pertanyaan kompetensi dan kebijakan Tanggal terbit, dan
kewenangan PPA penjelasan hak TTD Direktur
proses untuk menjawab
pasien dalam
pertanyaan informasi
pelayanan
kompetensi dan kewenangan
2. Panduan hak pasien
dari PPA (Iihat juga KKS
dan kelauaga
10,KKS 12, KKS 14 dan KKS
dalama pelayanan
17). (R)
3. SPO tentang
penjelasan hak
pasien dalam
pelayanan
2. Pasien diberi informasi D : Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Terdapat pada berkas Tidak ada
tentang elemen a) sampai j) pemberian informasi pemberian informasi rekam medis
yang relevan dengan kondisi tentang a) sampai j) yang tentang :
dan rencana tindakan (D,W) relevan dengan kondisi a. Diagnosis
pasien dan rencana (diagnosis kerja
tindakan dan diagnosisi
banding) dan
dasar diagnosis
W : - DPJP b. Kondisi pasien
- PPJA c. Tindakan yang
diusulkan
- Staf klinis
d. Tata cara dan
- Pasien/keluarga
tujuan tindakan
e. Manfaat dan
resiko tindakan
f. Nama orang
yang mngerjakan
tindakan
 g. Kemungkinan
alternatif dari
tindakan
h. Prognasis dari
tindakan
i. Kemungkinan
hasil yang tidak
terduga
j. Kemungkinan
hasil bila tidak
dilakukan
tindakan yang
relevan dengan
kondisi pasien
dan rencana
tindakan
3. DPJP,PPJA dan PPA lainnya W : - DPJP
harus memperkenalkan diri - PPJA
saat pertama kali bertemu
- Staf klinis
pasien. (W,S)
- Pasien/keluarga
S : Peragaan cara perkenalan
diri
2.3 Elemen Penilaian HPK 2.3 D : 1) Bukti formulir Dokumen :
1. Rumah sakit memberitahukan tentang 1. Adanya formulir Tidak ada Tidak ada
pasien dan keluarganya tentang penolakan/tidak tentang penolakan/
hak mereka untuk menolak atau melanjutkan tidak melanjutkan
tidak melanjutkan tindakan atau tindakan atau tindakan/
pengobatan (lihat juga ARK 4.4). pengobatan pengobatan
fD,W) 2) Bukti formulir tentang 2. Adanya formulir
tidak melanjutkan tentang tidak
perawatan (pulang atas melanjutkan
permintaan sendiri) perawatan (pulang
APS)
 3) Bukti pelaksanaan 3. Adanya
edukasi tentang hak untuk pelaksanaan
menolak atau tidak edukasi tentang
melanjutkan tindakan hak untuk
atau pengobatan menolak/ todak
melanjutkan
tindakan/
W : - Staf klinis pengobatan
- Pasien I keluarga

2. Rumah sakit D : Bukti pelaksanaan

memberitahukan pasien dan edukasi tentang
keluarganya tentang konsekuensi dari
konsekuensi dari keputusan keputusan mereka
mereka (lihat juga ARK 4.4
EP2).(D,W) W : - DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien I keluarga

3 . Rumah sakit D : Bukti pelaksanaan

memberitahukan pasien dan edukasi tentang
keluarganya tentang tanggung jawab
tanggung jawab mereka mereka berkaitan
berkaitan dengan dengan keputusan
keputusan tersebut.(D,W) tersebut

W : - DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien I keluarga
4. Rumah sakit memberitahukan D : Bukti pelaksanaan
pasien dan keluarganya edukasi tent;rng
tentang tersedianya tentang alternatif
alternatif pelayanan dan pelayanan dan
pengobatan.(D,W) pengobatan

2.4 Elemen Penilaian HPK 2.4
1. Ada regulasi rumah
sakit pada saat pasien
menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan
hidup dasar sesuai peraturan
perundang undangan,norma
agama dan budaya
masyarakat.(R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan
regulasi tersebut.(D,W)
W : DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien/ Keluarga
R : Regulasi tentang pasien Pembuatan draft : 1. Ada, SK belum dapat 1. SK dan penomoran SK
yang menolak pelayanan 1.SK Direktur tentang 2. Tidak ada 2. Tidak ada
resusitasi, menunda atau penolakan resusitasi 3. Ada. belum ada No 3. Pemberian NO dokumen
melepas bantuan hidup dasar 2.Panduan penolakan dokumen DLL DLL
resusitasi (DNR)
3.SPO tentang
penolakan resusitasi
Adanya bukti surat
D : Bukti pelaksanaan
pernyataan dan
pasien yang menolak
formulir menolak
pelayanan
pelayanan resusitasi
resusitasi,menunda
(DNR)
atau melepas bantuan
hidup dasar
W :- DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien / keluarga

2.5 Elemen Penilaian HPK 2.5 Regulasi : tentang asesmen dan Pembuatan draft : 1. Ada, belum dapat SK 1. SK dan pemberian No SK,
1. Ada regulasi tentang asesmen manajemen nyeri, sesuai 1. SK Direktur tentang 2. Tiak ada tanggal dan pemberian TTD
dan manajemen nyeri.(R) dengan PAP 6 EP 1 manajemen nyeri 3. Ada No dokumen, Direktur
2. Panduan manajemen No revisi, Tanggal 2.
nyeri terbit, TTD Direktur 3. Pemberian NO dokumen, No
3. SPO tentang belu diberi revisi, tanggal terbit, TTD
manajemen nyeri Direktur
2. Rumah sakit menghormati dan D : Bukti dalam rekam Adanya bukti dalam Tidak ada Tidak ada
mendukung hak pasien dengan medis tentang RM tentang laporan
melakukan asesmen dan manajemen pelaksanaan asesmen tentang rasa nyeri
nyeri yang sesuai. (Iihat juga PAP dan manajemen nyeri beserrta assesmen dan
 7.1 EP 1). (D,W)
3. Staf rumah sakit memahami
pengaruh pribadi,budaya,
social dan spiritual tentang
hak pasien untuk
melaporkan
rasa nyeri,serta asesmen dan
manajemen nyeri secara akurat.
(D,W)
2.6 Elemen Penilaian HPK 2.6
l . Ada regulasi tentang pelayanan
pasien pada akhir kehidupan
(Iihat juga PAP 7 EP 1). (R)
2. Rumah sakit mengakui dan
mengidentifikasi pasien yang
menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik (DW)
3. Staf rumah sakit
manajemen nyeri
W : - DPJP/PPJA/PPA lainnya
- Staf klinis keperawatan
- Pasien
D : Bukti dalam rekam
medis tentang
laporan rasa nyeri
oleh pasien beserta
asesmen dan
manajemen nyeri
W : - PPJA
- Staf klinis keperawatan
- Pasien
Regulasi : tentang pelayanan 1. Sk direktur tentang 1. Ada, belum ada SK 1. Pemberian No SK
pasien pada akhir kehidupan pelayanan pasien direktur 2. Tidak ada
tahap terminal 2. Tidak ada 3. Pemberian No dokumen, No
2. Panduan pelayanan 3. Ada, belum ada No revisi, tangal terbit, TTD
tahap terminal dokumen, No revisi, Direktur
3. SPO tentang tangal terbit, TTD
pelayanan pasien Direktur
tahap terminal
D : Bukti dalam rekam Adanya bukti dalam Ada,belum ada surat Membuat surat pernyataan/
medis tentang RM tentang pernyataan/ fomulir fomulir tentang identifikasi
identifikasi pasien idintifikasi pasien tentang identifikasi mengahadapi kematian dengan
yang menghadapi yang menghadapi mengahadapi kematian kebutuhan unik
kematian dengan kematian dengan dengan kebutuhan unik
kebutuhan unik kebutuhan unik
W : - DPJP/PPJA
-Staf klinis keperawatan
-Keluarga
D : Bukti dokumentasi tentang Adanya pelaksanaan Ada, belum ada fomulir Membuat fomulir tentang hak
 menghormati hak pasien pelaksanaan menghormati hak tentang hak pasien yang pasien yang sedang menghadapi
yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang sedang menghadapi kematian
kematian yang memiliki pasien yang sedang mengahadapi kematian
kebutuhan yang unik, termasuk menghadapi kematian kematian dengan
perawatan jenazah sebelum dengan kebutuhan unik kebutuhan unik
dipindah keruang jenazah serta termasuk perawatan termasuk perawatan
asuhan proses berduka pada jenasah sebelum jenazah sebelum
keluarga (DW) dipindah ke ruang dipindah keruang
jenazah serta asuhan jenazah serta asuhan
proses berduka pada proses berduka pada
keluarga keluarga

w : - PPJA
-Staf klinis keperawatan
-Keluarga
POKJA :HPK
BAB :3

3 Elemen Penilaian HPK 3

1. Ada regulasi yang mendukung Regulasi : tentang penanganan Pembuatan draft: 1. Belum ada 1. Pemberian No SK
konsistensi pelayanan dalam pengaduan pasien/ 1. SK tentang tentang penomoran 2. Pemberian No dokumen, No
menghadapi keluhan konflik atau Keluarga penanganan revisi, tanggal terbit, TTD
beda pendapat.(R) pengaduan pasien/ diektur
2. SPO
3. Panduan

2. Pasien diberitahu tentang D : Bukti pelaksanaan Belum Adanya Belum ada sarana untuk Membuat sarana untuk
proses menyampaikan pemberitahuan proses capaian pelaksanaan pemberitahuan proses penyampaian keluhan , konflik
keluhan, konflik menyampa ikan keluhan pemberitahuan proses menyampaikan keluhan atau perbedaan pendapat
atau perbedaan (leaflet,kotak pengaduan menyampaikan misalnya dalam bentuk leaflet
pendapat. (D,W) dll) keluhan (leaflet, kotak dan kotak pengaduan, serta
W : - Staf klinis pengaduan, dll) adanya contact person : e-mail,
 - Costumer servis WA, tlpon
- Pasien/ Keluarga
3. Keluhan, konflik dan D : Bukti pelaksanaan Belum adanya Ada, belum ada alur Membuat alur untuk menindak
perbedaan pendapat tentang telaah dan pelaksanaan tentang untuk menindak lanjuti lanjuti pengaduan/ perbedaan
ditelaah dan tindak lanjut tindak lanjut pengaduan pendapat
ditindaklanjuti oleh pengaduan pengaduan
rumah sakit serta W : - Komite
didokumentasikan.(D,W) medik/komite
keperawatan/komite
etik
-Customer service
- Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga D : Bukti tenta ng Adanya keikutsertaan
pasien ikut serta dalam keikutsertaan pasien pasien dan keluarga
proses penyelesaian. (D,W) atau keluarga dalam dalam proses
proses penyelesaian penyelesaian

W : - Komite
medik/komite
keperawatan/komite
etik
-Customer service
-Staf terkait