PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. MANSYUR KINTAP

BUPATI TANAH LAUT

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
KEPUTUSAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 445/SK- / RS-KHM/2020
TENTANG

PENETAPAN KEBIJAKAN PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN

KESEHATAN (GENERAL CONSENT FOR TREATMENT ) DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH K.H. MANSYUR KINTAP
KABUPATEN TANAH LAUT

BUPATI TANAH LAUT

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah K.H.
Mansyur Kintap, maka diperlukan Persetujuan
Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent for
Treatment) yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar persetujuan umum (general consent)di

Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Mansyur Kintap
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
K.H. Mansyur Kintap sebagai landasan bagi
terselenggaranya Persetujuan Umum Pelayanan
Kesehatan (General Consent for Treatment) di
Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Mansyur Kintap;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah K.H. Mansyur Kintap Kabupaten
Tanah Laut tentang Penetapan Kebijakan
Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General
Consent for Treatment ) di Rumah Sakit Umum
Daerah K.H. Mansyur Kintap;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965, tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut,
Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat II
Tabalong, dengan mengubah Undang-undang
Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-
undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah
daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/ Kota;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Daerah Badan Layanan Umum Daerah;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
IndonesiaNomor : 19b/Menkes/SK/Per/II/1988
tentangRumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 556/MENKES/SK/IV/2003,
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum
Daerah K.H. Mansyur Kintap Milik Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan
Selatan;
11. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Negara Nomor 25/KEP/M.PAN/2/2004 tentang
Pedoman Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 25/KEP/M.PAN/2/2004 tentang
Pedoman Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit pelayanan Instansi Pemerintah;
13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 26/KEP/M.PAN/2/2004 tentang
Petunjuk Teknis Transparansi dan Akuntabilitas
Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
15. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor PER.05/M.PAN/04/2009 tentang
Pedoman Umum Penanganan Pengaduan
Masyarakat Bagi Instansi Pemerintah;
16. PeraturanMenteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun
 2012 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan,
Penetapan, dan Penerapan Standar Pelayanan;
17. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 38 Tahun
2012 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut
Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Tanah Laut;
19. Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 89
Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Kelola RSUD
K.H. Mansyur Kintap;
20. Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 90
Tahun 2010 tentang Penetapan Standar Pelayanan
Minimal (SPM) RSUD K.H. Mansyur Kintap;
21. Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 95
Tahun 2010 tentang Penetapan RSUD K.H.
Mansyur Kintap menjadi Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah K.H.
Mansyur Kintap tentang Penetapan Kebijakan
Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General
Consent for Treatment) di Rumah Sakit Umum Daerah
K.H. Mansyur Kintap Kabupaten Tanah Laut,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran dari
Keputusan ini.

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan

Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General
Consent for Treatment) di Rumah Sakit Umum Daerah
K.H. Mansyur Kintap dilaksanakan oleh Kepala Bidang
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah K.H. Mansyur
Kintap.
KETIGA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kintap
pada tanggal Februari 2020

an Bupati Tanah Laut

Direktur RSUD K.H. Mansyur Kintap,

Dr. Endik Arifianto

 Lampiran : Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah K.H.
Mansyur Kintap
Nomor : 445/SK - /RS.KHM/2020
Tanggal : Februari 2020

KEBIJAKAN PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN

(GENERAL CONSENT FOR TREATMENT ) DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH K.H. MANSYUR KINTAP KABUPATEN TANAH LAUT

A.Ketentuan Umum
1. Memberlakukan Keputusan Direktur Utama RSUD K.H. Mansyur
Kintap Tentang Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General
Consent for Treatment) di RSUD K.H. Mansyur Kintap.
2. Kebijakan tentang Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan
(General Consent for Treatment) digunakan sebagai pedoman dalam
pelaksanaan meminta persetujuan umum pelayanan kesehatan di
RSUD K.H. Mansyur Kintap.
3. Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent for
Treatment) diberikan oleh Petugas Pendaftaran rawat jalan dan
Petugas asdmisison Rawat Inap sebelum pasien menerima
pelayanan.
4. Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent for
Treatment) dimintakan hanya kepada pasien baru dirawat jalan dan
pasien yang baru terdaftar di unit rawat inap.
5. Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent for
Treatment) meliputi;
a. Pemeriksaan Fisik yang dilakukan oleh Perawat dan Dokter
b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus).
c. Asuhan Keperawatan
d. Pemeriksaan laboratorium
e. Pemeriksaan X-Ray
f. Pembiayaan /Jaminan Kesehatan.
6. Pemberi informasi tentang pelayanan kesehatan adalah Petugas
Admission dan Petugas Pendaftaran.
7. Petugas harus memberikan penjelasan/informasi tentang
pelayanan kesehatan secara umum yang akan diberikan kepada
pasien secara langsung kepada pasien/keluarga terdekat baik
diminta maupun tidak diminta pada saat pasien masuk ruang
rawat atau unit pelayanan.
8. Petugas memberikan informasi serta menerima persetujuan atas
pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien tersebut
setelah keluarga/pasien mengerti atas informasi yang diberikan
oleh petugas.
9. Petugas harus mampu menjawab dan menerangkan dengan jelas
terhadap seluruh pertanyaan apapun yang diajukan pasien
berkenaan dengan pelayanan kesehatan yang akan dilakukan
terhadap pasien untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh
secara benar.
10. Penerima informasi, memberikan persetujuan atau penolakan atas
rencana pelayanan kesehatan yang akan dilakukan apabila sudah
mendapat penjelasan terlebih dahulu dari Petugas dan telah
mengerti atas informasi tersebut.
11. Penerima informasi adalah ;
a. Pasien yang kompeten.
Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak
menurut peraturan perundang-undangan atau telah/pernah
menikah; tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu
berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran
perkembangan mental dan tidak mengalami penyakit mental
sehingga mampu membuat keputusan secara bebas atau;
b. Keluarga terdekat pasien adalah suami atau isteri, ayah atau ibu
kandung, anak-anak kandung dan saudara-saudara kandung
atau pengampunya.
12. Penerima informasi diberi kesempatan untuk bertanya kepada
pemberi informasi apabila penjelasan belum di mengerti.
13. Menginstruksikan kepada Petugas untuk mentaati dan
melaksanakan Kebijakan Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan
(General Consent for Treatment) sesuai prosedur yang berlaku dengan
penuh tanggung jawab.
14. Unit Pelayanan harus membuat laporan evaluasi kelengkapan
pengisian formulir Persetujuan umum pelayanan kesehatan kepada
Direktur Medik & Keperawatan secara teratur/periodik dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan.
15. Kebijakan ini dilakukan peninjauan dan evaluasi setiap 2 (dua)
tahun dan jika diperlukan dilakukan revisi dan atau disempurnakan
sesuai perkembangan manajemen.
16. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dapat dilakukan
penyesuaian atau perubahan terhadap keputusan ini.

an Bupati Tanah Laut

Direktur RSUD K.H. Mansyur Kintap,

Dr. Endik Arifianto