PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT 01/I Desa Kintap Kec. Kintap Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H MANSYUR
NOMOR :

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN/ PANDUAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI)
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H MANSYUR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H MANSYUR,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakii Umum Daerah K.H Mansyur berupaya

mewujudkan pembangunan Nasional Berwawasan Kesehatan
Menuju Indonesia sehat perlu di dukung oleh kemudahan
masyarakat mendapatkan akes pelayanan kesehatan yang
bermutu;
b. bahwa dalam upaya terselenggaranya program pencegahan dan
pengendalian infekdi di Rumah Sakii Umum Daerah K.H
Mansyur, maka diperlukan Pedoman/ Panduan PPI di Rumah
Sakii Umum Daerah K.H Mansyur;
c. bahwa dalam Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Rumah
Sakii Umum Daerah K.H Mansyur dapat terlaksana dengan baik,
operlu adanya peraturan Direktur Rumah Sakit tentang
Pemberlakuan Pedoman/ Panduan Pelayanan di Lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakii Umum
Daerah K.H Mansyur;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a,b sampai C perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakii Umum Daerah K.H Mansyur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran;
3. Undang-Undang No 36 Tahun 2004 tentang Tenaga Kesehatan;
4. UU No. t Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
5. Permenkes No 755 Tahun 2010 Tentang Komite Medik
6. Permenkes No 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
7. Permenkes No 24 Tahun 2016 Tentang Persyaratan Teknis
Bangunan dan Sarana Prasarana
8. Permenkes No 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan
9. Permenkes No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
10. Permenkes No 72 Tahun 2016 Tentang Pelayanan Kefarmasian
11. Permenkes No 30 Tahun 2019 Tentang Perizinan dan Klarifikasi
dan perizinan
12. Permenkes No.1796/Menkes/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
13. Permenpan No.63/KEP/M.PAN/7/2003
14. Permenkes No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
15. Permenkes No 66 Tahun 2016 Tentang K3RS
16. Permen LH dan Kehutanan No. 56 Tahun 2015 tentang
pengelolaan Limbah B3 di Fasyankes
17. Permenkes No 1438 Tahun 2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
18. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Laboratorium
19. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
20. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/Per/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit
21. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 13 Tahun 2008
tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Tanah Laut
22. Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Laut Nomor 181 Tahun 2019
tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah RSUD
K.H Mansyur
23. Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Laut Nomor 183 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSUD K.H Mansyur
24. Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Laut Nomor 181 Tahun 2019
tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
RSUD K.H Mansyur Kecamatan Kintap Kabupaten Tanah Laut
25. Surat Keputusan Direktur Nomor ….tentang Penetapan Jenis
Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah K.H Mansyur

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Rumah Sakit Umum Daerah K.H Mansyur menetapkan pemberlakuan
Pedoman/ Panduan Pelayanan di Lingkungan Rumah Sakit K.H
Mansyur.
KEDUA : Isi kebijakan sebagaimana terlampir menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini akan di apabiladiperlukan dapat dilakukan
perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal yang ditetapkan dengan
catatan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
surat keputusan ini, akan diadakan pembentukan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Pelaihari
Pada tanggal
Direktur
RSUD K.H Mansyur,

Endik Arifianto

Lampiran : Surat Keputusan Direktur

RSUD K.H Mansyur
Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor :
Tanggal :
 PEMBERLAKUAN PEDOMAN/ PANDUAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H MANSYUR

1. Panduan Surveilans Infeksi

2. Panduan ICRA
3. Panduan ICRA Prosedur dan Prosedur Invasif
4. Panduan ICRA Proses Kegiatan Penunjang Pelayanan Rumah Sakit
5. Panduan Pengelolaam Instrumen Medis
6. Panduan alat Single Use yang di Reuse
7. Panduan Batas Kadaluarsa Kemasan Steril
8. Panduan Pengelolaan KLimbah Infeksius, Cairan Tubuh, Benda Tajam dan Jarum
9. Panduan Pengendalian Mekanis dan Teknis
10. Panduan Penanganan pasien Penyakit Menular dan Pasien dengan Imunitas Rendah
11. PanduanKejadian Luar Biasa (KLB)/ Outbreak Infeksi
12. Panduan Kebersihan Tangan
13. Panduan Penggunaan Alata Pelindung Diri
14. Panduan Etika Batuk
15. Panduan Manajemen Data

Ditetapkan di Pelaihari
Pada tanggal
Direktur
RSUD K.H Mansyur,

Endik Arifianto
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya
sehingga kami menyusun Buku Panduan Prosedur dan Proses Asuhan Invasif di RSUD K.H
Mansyur.
 Harapan kami dengan adanya buku ini dapat menjadi pedoman bagi RSUD K.H Mansyur
dalam memberikan pelayanan kesehatan khususnya bagi jaminan keselamatan pasien. Kami
menyadari bahwa buku ini masih belum sempurna, dan kami mengharapkan adanya masukan bagi
penyempurnaan buku ini dikemudian hari.
Buku panduan ini tersusun atas kerjasama dan dukungan dari berbagai pihak. Tim
penyusun mengucapkan terimakasih dan semoga buku ini dapat dipergunakan sebagai acuan
dengan sebaik-baiknya.

Pelaihari,

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

SK Direktur…………………………………………………………………………….. ii
Kata Pengantar…………………………………………………………………………. iii
Daftar Isi……………………………………………………………………………….. iv
BAB I DEFINISI………………………………………………………………………. 1
BAB II RUANG LINGKUP…………………………………………………………… 2
BAB III TATA LAKSANA……………………………………………………………. 2
BAB IV DOKUMENTASI…………………………………………………………….. 3
 Lampiran V : Surat Keputusan Direktur
RSUD K.H Masnyur
Nomor :
Tanggar :

PEDOMAN
ASESMEN RISIKO INFEKSI (ICRA)
PROSES KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN RUMAH SAKIT

BAB I
DEFINISI
1. Risiko
Potensi terjadinya kerugian yang dapat ditimbulkan dari proses kegiatan saat sekarang
atau kejadian dimasa dating.
2. Manajemen Resiko
Proses kegiatan yang dilakukan semata untuk meminimalkan bahkan mencegah
terjadinya risiko perusahaan. Di dalamnya ada kegiatan identifikasi, perencanaan,
strategi, tindakan, pengawasan dan evaluasi terhadap hal-hal negatif yang kemungkinan
akan terjadi.
3. Risk Assesment
Metode yang sistematis untuk menentukan apakah suatu organisasi memiliki resiko yang
dapat diterima atau tidak. Risk assessment merupakan kunci dalam perencanan
pemulihan bencana. Penilaian risiko, proses menganalisis dan menafsirkan risiko terdiri
dari tiga kegiatan dasar yaitu menentukan ruang lingkup dan metodologi penilaian,
mengumpulkan dan menganalisis data, dan menafsirkan hasil analisis risiko.
4. ICRA
Suatu sistem pengontrolan pengendalian infeksi yang terukur dengan melihat kontinuitas
dan probabilitas aplikasi pengendalian infeksi di lapangan, berbasiskan hasil yang dapat
dipertanggungjawabkan. Pola tersebut mencakup beberapa penilaian aspek penting
pengendalian infeksi seperti kepatuhan cuci tangan, pencegahan penyebaran infeksi,
manajemen kewaspadaan kontak, dan pengelolaan resistensi antibiotik. ICRA adalah
suatu proses berkesinambungan yang memiliki fungsi preventif dalam peningkatan mutu
pelayanan.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pada panduan Infection Control Risk Assesment (ICRA) meliputi :
1. Penilaian risiko infeksi terhadap Healthcare Associated Infections (HAIs) yaitu ICRA
IDO, ISK, VAB, Plebitis
 2. Penilaian risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasive
3. Penilaian risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan seperti pada
pelayanan sterilisasi alat, pengelolaan laundry/ linen. Pengelolaan sampah, penyediaan
makanan, dan pelayanan kamar jenazah
4. Penilaian risiko infeksi pada kontruksi, renovasi dan demolisi yang berfokus pada
pengurangan risiko infeksi, tahapan perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, renovasi,
pemeliharaan fasilitas dan lingkungan perawatan.
Proses ICRA ini diawali dengan identifikasi masalah, analisis, evaluasi dan pelaksanaan
pengendalian infeksi khususnya di lingkungan kawasan RSUD K.H Mansyur

BAB III
TATA LAKSANA

A. Infection Control Risk Assesment (ICRA) pada HAIs

Tahapan-tahapan pelaksanaan pendekatan ICRA antara lain:
a. Tahapan pertama meliputi:
1. Menggambarkan faktor dan karakteristik yang meningkatkan risiko infeksi
2. Karakteristik yang menurunkan risiko infeksi
3. Menentukan adanya risiko infeksi
4. Melaksanakan pertemuan untuk menentukan langkah dan tindakan lebih lanjut
b. Tahapan kedua
Merupakan proses penilaian perencanaan penilaian risiko, standar, pelaporan surveilans
dan pengetahuan saat ini yang terkait dengan isu pengendalian infeksi
c. Tahap ketiga
Melaksanakan pertemuan untuk mengukuhkan komitmen dan partisipasi, saat pelaksanaan
diskusi, prioritas risiko, dan merencakan control infeksi. Komitmen kultural merupakan
stimulasi setiap kontrol infeksi untuk konsistensi meningkatkan kinerjanya.
Proses Aplikasi Manajemen Pengkajian Risiko:
a. Menghindari risiko yaitu manajemen menghindari risiko dengan mempertimbangkan
beberapa nilai:
1. Apakah diperlukan perencanaan intervensi
2. Apakah prosedur alternative yang dapat mengeliminasi atau meminimalkan beberapa
pajanan potensial agen infeksi dari pasien atau petugas
b. Identifikasi risilo yaitu dengan pendekatan bedasarkan pola klinik dan durasi saat
terjadinya transmisi infeksi
c. Analisi risiko yaitu pelaksanaan analisis identifikasi risiko terkait dengan penugasan
d. Evaluasi risiko yaitu melakukan penilaian apakah tingkat risiko dapat diterima dan factor
yang berpengaruh pada konsisi tersebut
1. Ranking masalah
2. Prioritas masalah
 3. Analisa manfaat biaya yang dikeluarkan (setelah diranking, biaya untuk mengurangi
risiko dibandingkan dengan biaya jika terjadi risiko)
4. Pastikan risiko yang ditimbulkan bias diterima
e. Kajian risiko pencegahan dan pengendalian infeksi
1. Penilaian probabilitas/ frekuensi
a) Never : tidak pernah terjadi, nilai 0
b) Rare : jarang (frekuensi 1-2 kali/ tahun, nilai 1)
c) Maybe : kadang (frekuensi 3-4 kali/ tahun, nilai 2)
d) Likely : agak sering (frekuensi 4-6 kali/ tahun, nilai 3)
e) Expect it : sering (frekuensi 6-12 kali/ tahun, nilai 4)
2. Penilaian dampak/ risiko
a) Minimal crinical : tidak ada cidera, nilai 1
b) Moderate crinical : cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K, niklai 2
c) Prolonged length of stay : cidera sedang, berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/
psikologis atau intelektual (tidak berhubungan dengan penyakit), setiap kasus
yang memperpanjang perawatan, nilai 3
d) Temporer loss of function : cidera luas/ berat, kehilangan fungsi motorik/
sensorik/ psikologis atau intelektual, tidak berhubungan dengan penyakit, nilai 4
e) Katatrtopik : kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit, nilai
5
3. Sistem yang ada
a) Solid, nilai 1 : peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan
b) Good nilai 2 : peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksanakan
c) Fair nilai 3 : peraturan ada, fasilitas ada, tisdak dilaksanakan
d) Poor nilai 4 : peraturan ada, fasilitas tidak ada ada, tidak dilaksanakan
e) None nilai 5 : peraturan tidak ada
4. Untuk menrntukan prioritas maka dilakukan penilaian dengan nilai probabilitas x
nilai resiko x nilai system yang ada

ASSESMEN RISIKO INFEKSI

No Issue Probabilitas/ Dampak Sistem yang ada Skor Rangking
Frekuensi risiko Risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
HAIs
1 IDO
2 ISK
3 VAB
B. ICRA pada Konstruksi, Renovasi dan Demolisi
a. Tahap Pelaksanaan ICRA
1. Pre Konstruksi
a) Sebelum renovasi ada rapat koordinasi antara bagian teknik, Komite PPI RS,
K3RS dan IPS dan vendor-Komite PPI RS melakukan pengkajian risiko dan
membuat ijin renovasi.
b) Sebelum pelaksanaan pembangunan dan renovasi bangunan komite PPI RS,
K3RS dan IPS memberikan edukasi kepada pihak perencana dan pelaksana
proyek
c) Sebelum pelaksanaan pembangunan/ renovasi dan pembongkaran bangunan,
pihak pelaksana proyek harus menutup are kerja, Komite PPI RS akan
memastikan dengan check list “Renovasi Bangunan” dan memastikan kontraktor
memasang informasi bahwa area tersebut sedang ada pembangunan/ renovasi dan
pembongkaran sesuai standart K3RS dan KPPI RS
d) Sebelum pelaksanaan pembangunan/ renovasi dan pembongkaran bangunan,
pihak pelaksana proyek harus mencantumkan jalur untuk pekerja konstruksi
2. Selama konstruksi/ renovasi
a) Selama prosespembangunan/ renovasi, tim pengawas proyek (bagian teknik,
KPPIRS, K2RS dan IPS) melakukan monitoring terhadap pelaksanaan pekerjaan
sesuai surat kesepakatan bersama, antara lain:
1) Pengumuman adanya proses pembangunan/renovasi
2) Pemantauan aliran udara, pemantauan are sekitar renovasi/ pembangunan
(bebas debu, puing puing dll)
3) Pembersihan rutin, pembersihan akhir secara keseluruhan
3. Pasca Konstruksi/ renovasi
a) Zona konstruksi dibersihkan
b) IPCN memeriksa daerah pasien sebelum pasien diterima kembali-inspeksi akhir,
berkolaborasi dalam membuat pembersihan terakhir
c) Evaluasi tindakan pencegahan dan review efektifitas untuk tiap masalah dan hasil
positif
b. Langkah langkah aplikasi matrix ICRA:
1. Menentukan tipe aktifitas konstruksin (Tipe A, Tipe B, Tipe C, Tipe D)
2. Menentukan kelompok risiko (risiko rendah, sedang, tinggi dan sangat tinggi)
3. Mencocokan kelompok resiko pasien dengan tipe konstruksi pada granding matrix
kelas precautions (kelas I,II,III dan IV)
4. Jika aktifitas konstruksi dan level risiko pada kelas III dan IV diperlukan adanya
persetujuan dari komite PPI tentang prosedur pengendalian
5. Pastikan semua dokumen telah disepakati dan disetujui serta di tandatangani oleh
KPPIRS, K3RS, IPS dan pelaksana proyek, baru kemudian ijin kegiatan
pembagunan/ renovasi bias diterbitkan
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir ICRA HAIs

2. Formulir ICRA Konstruksi
3. Laporan 1 Tahun ke Direktur RSUD K.H Mansyur

Direktur
RSUD K.H Mansyur,

Endik Arifianto