KEPUTUSAN DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO

NOMOR.:046/SK/DIR/PEL/RS AKA/IV/2018
TENTANG
PENILAIAN RESIKO PENGENDALIAN INFEKSI ( ICRA )
DIREKTUR RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pelayanan pasien yang bermutu di Rumah

Sakit Graha Sehat terkait pelaksanaan pengendalian infeksi di
rumah sakit, maka diperlukan asesmen risiko terhadap
terjadinya infeksi di rumah sakit;
b. Bahwa agar pelaksanaan asesmen risiko pengendalian infeksi
tersebut dapat terlaksana dengan baik perlu adanya Panduan
Asesmen Risko Pengendalian Infeksi di Rs Aka Medika
Sribhawono sebagai landasan dalam pelaksanaan tugas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir 1 dan 2 perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rs Aka
Medika Sribhawono

Mengingat : 1. Undang- Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. Permenkes No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan RS;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 270/Menkes/2007
tentang Pedoman Manajerial PPI di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di rumah Sakit;
8. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya,
Depkes RI, 2011;
9. Peraturan Direktur Utama Rs Aka Medika Sribhawono Nomor :
056/Sk/Dir/Pel/Rs Aka/I/2017 Tentang Peraturan Internal Rs
Aka Medika Sribhawono;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : Peraturan direktur rumah sakit graha sehat tentang panduan
asesmen risiko pengendalian infeksi di Rs Aka Medika Sribhawono.

Pertama : Pelaksanaan kegiatan asesmen risiko pengendalian infeksi di Rs Aka

Medika Sribhawono, wajib dilaksanakan berdasarkan ketentuan
sebagaimana Lampiran Peraturan ini.
Kedua : Pelaksanaan kegiatan asesmen risiko pengendalian infeksi menjadi
tanggung jawab Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Rs Aka Medika Sribhawono.

Ketiga : Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Sribhawono
Pada Tanggal : 10 April 2018

Direktur Utama,

Drg. Wahyu Prabowo

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
AKA MEDIKA SRIBHAWONO
NOMOR.:046/SK/DIR/PEL/RS AKA/IV/2018TENTANG
PENILAIAN RESIKO
PENGENDALIAN INFEKSI ( ICRA)

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga tersusunnya Panduan Asesmen
Risiko Pengendalian Infeksi ini. Dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, Rs Aka Medika Sribhawono senantiasa meningkatkan penyelenggaraan
peningkatan sarana dan prasarana yang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan tehnologi.
Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini, merupakan bagian dari Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi terutama upaya pengkajian area atau aktivitas yang berisiko
menimbulkan terjadinya infeksi nosokomial di RS. Tersusunnya panduan ini, merupakan
salah satu upaya untuk memutus mata rantai penularan kepada petugas, keluarga pasien
maupun lingkungan rumah sakit.
Panduan ini, masih akan selalu diperbaharui sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
Daftar isi

Daftarkpengantarisi ...................................................................................................................... iii

Bab i pendahuluan ........................................................................................................................ iv

A. Pendahuluan ...................................................................................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................................................................... 1
C. Definisi .............................................................................................................................. 1

Bab ii ruang lingkup ...................................................................................................................... 1

A. Kategori asesmen risiko............... ...................................................................................... 3
B. Unit kerja terkait............................................................................................................... 3
C. Keterlibatan staf ............................................................................................................... 3
D. Pengendalian infeksi ........................................................................................................ 3
E. Pengendalian infeksi ......................................................................................................... 3

Bab iii tata laksana ........................................................................................................................ 6

A. Tata laksana asesmen risiko .............................................................................................. 9

B. Tata laksana analisis risiko ................................................................................................ 9
C. Tata laksana kontrol risiko ................................................................................................ 9

Bab iv dokumentasi ...................................................................................................................... 9

A. Pencatatan.. ..................................................................................................................... 11
B. Pelaporan........................................................................................................................ 11
 BAB I

A. PENDAHULUAN
Risiko berhubungan dengan ketidakpastian ini terjadi oleh karena kurang atau tidak
tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan terjadi.
Sesuatu yang tidak pasti (uncertain) dapat berakibat menguntungkan atau merugikan.
Ketidak pastian yang menimbulkan kemungkinan menguntungkan dikenal dengan
istilah peluang (opportunity), sedangkan ketidak pastian yang menimbulkan akibat
yang merugikan dikenal dengan istilah risiko (risk). Selama mengalami kerugian walau
sekecil apapun hal itu dianggap risiko.
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di
dunia ini pasti membutuhkan. Makin besar risiko suatu pekerjaan, maka main besar
perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini. Rumah sakit adalah sebuah institusi
dimana aktifitasnya meliputi beberapa bidang yang kompleks, menyangkut berbagai
personil yang terlibat dan penuh dengan berbagai risiko, sudah selayaknya
menerapkan hal ini.
Manajemen risiko di rumah sakit meliputi kegiatan klinis dan administratif yang
dilakukan untuk mengidentifikasi, evaluasi, dan mengurangi risiko cedera pada pasien,
staf, pengunjung, dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri.Unsur penting dari
manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan
evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera dan proses risiko tinggi lainnya, yang
kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.
Dalam melakukan pelayanan di rumah sakit, diperlukan kerja sama dengan beberapa
aktifitas yaitu mulai melibatkan para klinisi, perawat, tenaga medis, tenaga
administrasi, pasien, pengunjung yang harus menggunakan fasilitas peralatan
kesehatan, peralatan penunjang listrik, fisik bangunan dan lainnya. Oleh sebab itu
rumah sakit perlu melakukan identifikasi untuk mengurangi risiko termasuk analisis
terhadap kelemahan yang mengandung bahaya dengan memperhatikan proses-proses
risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf.
Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi (Infection Control Risk Assessment – ICRA)
merupakan bagian dari kegiatan Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. Kegiatan ini ditujukan untuk menilai aktivitas, fasilitas, dan
bangunan di rumah sakit yang berpotensi untuk menimbulkan risiko terhadap pasien,
staf dan pengunjung rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah adanya kejadian terkait pengendalian infeksi yang berakibat buruk bagi
rumah sakit yang pada dasarnya bisa dilakukan pencegahan secara proaktif.
2. Tujuan Khusus
Risiko infeksi yang berdampak selama pelayanan di rumah sakit dapat diturunkan
untuk mengurangi risiko infeksi selama pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada
pasien dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan sistem secara
menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada pasien
dan memuaskan pelanggan.

C. DEFINISI
1. Manajemen Risiko adalah upaya terstruktur untuk mengidentifikasi, menilai dan
melakukan upaya penurunan kemungkinan terjadinya risiko terhadap pasien,
 pengunjung, staf dan asset organisasi (dalam hal ini rumah sakit). Manajemen Risiko dapat pula
diartikan sebagai suatu program untuk mengurangi insiden kejadian dan kecelakaan yang dapat
dicegah untuk meminimalisasi kerugian finansial terhadap perusahaan (dalam hal ini rumah
sakit).

2. Infection Control Risk Assessment (ICRA) adalah kegiatan terstruktur untuk melakukan identifikasi
risiko infeksi yang diperoleh dan ditransmisikan berdasarkan lokasi geografi, asuhan, dan analisis
kegiatan surveilans dan identifikasi risiko setiap atau dan bila terjadi perubahan yang signifikan.
3. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah metode terstruktur untuk menganalisis sistem, proses
dan alur atas kemungkinan terjadinya risiko SEBELUM terjadi
4. Root Cause Analysis (RCA) adalah teknik analisis berbasis sistem yang digunakan setelah terjadi
kejadian yang tidak diharapkan untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut (wajib untuk
kejadian sentinel).
 BAB II

A. KATEGORI ASESMEN RISIKO

1. Asesmen Risiko Pemberian Obat i.v.
2. Asesmen Risiko Sterilisasi dan Linen
3. Asesmen Risiko Pembuangan Sampah
4. Asesmen Risiko Pelayanan Makanan dan Permesinan
5. Asesmen Risiko Renovasi/Demolisi

B. UNIT KERJA TERKAIT

Asesmen risiko terkait Pengendalian Infeksi di RS perlu dilaksanakan dan melibatkan
unit kerja sebagai berikut:
1. Unit Farmasi
2. Unit Sterilisasi
3. Unit Linen/Laundry
4. Unit Sanitasi
5. Unit Gizi
6. Unit Pemeliharaan Sarana

C. KETERLIBATAN STAF
Asesmen risiko terkait Pencegahan Infeksi perlu melibatkan koordinasi dan kerjasama
interdisiplin, yang melibatkan diantaranya
1. Tim PPI RS (IPCO, IPCN, IPCLN)
2. Staf medis
3. Staf keperawatan
4. Sanitarian/staf Kesehatan Lingkungan
5. Staf Gizi
6. Staf laboratorium
7. Staf farmasis
8. Teknisi

D. PENGENDALIAN INFEKSI
Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bertujuan untuk mencegah transmisi
infeksi terhadap pasien, pengunjung, dan staf. Upaya yang dilakukan meliputi:
1. Asesmen Risiko
a. Identifikasi risiko
Identifikasi risik merupakan proses untuk mengidentifikasi apa yang bias terjadi,
mengapa dan bagaimana hal tersebut bias terjadi. Untuk dapat melaksanakan
identifikasi risiko diperlukan peran staf interdisiplin.
Instrumen identifikasi meliputi:
1) Laporan insiden
2) Komplain dan litigasi
3) Risk profiling
4) Surveilans

b. Analisis risiko
1) Risk Grading Matrix
 Risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas (chance likelihood) dari
suatu kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan atau
besarnya dampak dari kejadian tersebut.

Risk = Probability (of the event) x Consequences Risk matrix sering digunakan untuk memetakan
risiko terhadap probabilitas dan dampak. Risk matrix efektif, karena mudah digunakan dan dimengerti,
mempunyai deskripsi detil dan definitive, dan menerangkan bagaimana risiko dapat dimitigasi pada
tingkat yang bisa ditolerir.

Probability Likelihood
Level Deskripsi
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low Hampir tidak mungkin terjadi
2 6–20% – low but not impossible
Low Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi
3 21–50% – fairly likely to occur
Medium Mungkin terjadi / bisa terjadi
4 51–80% – more likely to occur than not
High Sangat mungkin
5 81–100% – almost certainly will occur
Very high Hampir pasti akan terjadi

Skor Dampak
1 2 3 4 5
Insgnificant Minor Moderate Major Catastrophic
Cedera Pasien Tidak cidera Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas Kematian
dengan fungsi motorik / kehilangan
pertolongan sensorik fungsi
pertama setiap kasus utama
yang permanent
memperpanjang
perawatan
Pelayanan/Operasional Terhenti Terhenti Terhenti lebih Terhenti Terhenti
lebih lebih dari 1 hari lebih dari 1 permanen
dari 1 jam dari 8 jam minggu
Biaya/Keuangan Kerugian Kerugian Kerugian lebih Kerugian Kerugian
kecil lebih dari 0,25 % lebih dari lebih
dari 0,1% anggaran 0,5% dari 1%
anggaran anggaran anggaran

Publikasi Rumor - Media lokal - Media lokal Media Media

- Waktu - Waktu nasional nasional
singkat lama kurang dari lebih dari 3
3 hari hari

Reputasi Rumor Dampak kecil Dampak Dampak Menjadi

thd moril bermakna thd serius thd masalah
karyawan moril karyawan moril berat
dan dan karyawan bagi pr
 kepercayaan kepercayaan dan
masyarakat masyarakat kepercayaa
n
masyarakat

Matrix Assessment

Action

2) Root Cause Analysis (RCA)

Langkah Root Cause Analysis
a) Identifikasi insiden yang akan dilakukan investigasi
b) Tentukan Tim Investigator
c) Kumpulkan data (observasi, dokumentasi, interview)
d) Petakan kronologis kejadian (narrative chronology, timeline, tabular
timeline, time person grid)
e) Identifikasi masalah (brainstorming, brainwriting, nominal group
f) Analisis informasi (5 why’s, analisis perubahan, analisis penghalang, fish bone, dll.)
g) Rekonedasi dan rencana kerja untuk improvement.

3) Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)

Langkah-langkah Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD atau
FMEA)
a) Tetapkan topic AMKD
b) Bentuk Tim
c) Gambarkan Alur Proses
d) Buat Hazzard Analysis
 e) Tindakan dan Pengukuran Outcome

c. Evaluasi risiko
1) Risk Ranking
2) Prioritize the Risk
3) Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya
kalau terjadi risiko

4) Determine (is the risk to be accepted or not)

Kriteria Evaluasi Risiko Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan
pertimbangan:
1) Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan
2) Kebijakan, tujuan
3) Sasaran dan kepentingan stakeholder
4) Keuangan, hokum, sosial
2. Pengelolaan Risiko
a. Pengendalian risiko
1) Determining the risk of transmission
2) Enforcement of procedures dan protocols to manage the risk
3) Provide training for staffs to use barriers dan APD
4) Provide vaccination agains Hepatitis B
5) Prevent the transmissions of blood-borne infection
b. Pembiayaan risiko

E. PENGENDALIAN INFEKSI
Fokus upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terutama ditujukan pada peralatan
medis yang mem-bypass the natural defence mechanism of the patients:
- Vascular catheters → blood stream infections (BSI)
- Urinary catheters → urinary tract infections (UTI)
- Ventilators → ventilator associated penumonias (VAP)
- Surgical → surgical site infections (SSI)

Penyebab infeksi yang biasanya didapatkan di rumah sakit:

1. Virus
a. Adenovirus
b. HIV
c. Common cold virus
d. Cytomegalovirus (CMV)
e. Enterovirus
f. Epstein-barr virus
g. Hepatitis A, B, C, D, E, F dan G virus
h. Herpes simplex virus
i. Herpes Zooster virus
j. Influenza virus
k. Noxovirus
l. Parainfluenza virus
m. Rotavirus
n. Rubella virus
o. Vareicella-zooster virus
 2. Bakteri
a. Berdasarkan bentuk
1) Bacillus
2) Coccus
3) Spirillus
b. Berdasarkan dinding sel
1) Gram positif
2) Gram negatif
c. Lainnya
1) Staphyllococcus
2) Streptococcus
3) E. coli
4) Salmonella
5) Shigella
6) Neisseria

3. Fungi
a. Candida sp.
b. Fusarium
c. Trichosporon
d. Malassezia sp

4. Parasit
a. Malaria
b. Ascaris
c. Hookworms
d. Whipworms
e. Filaria
f. Schistosomes

5. Arion (bagian dari virus)

a. Bovine spongiform encephalopathy (BSE)
b. Mad cow disease
c. Variant Creutzfeld-Jacob disease
d. Gertsmann-Straussler-Scheinker syndrome
e. Fatal familial insomnia
f. Kuru
g. Chronic Wasting disease (CWD)
h. Scrapie

Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan melalui

identifikasi faktor-faktor yang meliputi:
1. Kewaspadaan Infeksi
a. Universal Precaution
1) Hand Hygiene
2) APD
b. Kewaspadaan Transmisi
1) Blood Stream Infection Risk : IADP, CLABSI
2) Respiratory Airborne Precaution (biru): VAP
3) Droplet Precaution (hijau): Tuberculosis
4) Contact Precaution (orange)
c. Kewaspadaan Isolasi
2. Kewaspadaan Wabah
3. Vaksinasi Staf
 BAB III

A. TATA LAKSANA ASESMEN RISIKO

1. Persiapan dan perencanaan
a. Formulir-formulir
1) Formulir evaluasi pengorganisasian PPI
2) Formulir persiapan asesmen risiko
b. Standar
c. Laporan
d. Pengetahuan tentang isu yang terjadi saat ini
2. Rekrutmen Tim
a. Undangan
b. Minta informasi dan usulan-usulan peningkatan
1) Masalah PPI apa yang paling penting
2) Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admisi,
pelaksanaan prosedur, dll.
3. Pertemuan Asesmen Risiko
a. Tim PPI menggkoordinasikan pertemuan dengan para kepala unit kerja untuk
mensosialisasikan konsep dan tata laksana kegiatan asesmen risiko
pengendalian infeksi (ICRA) di unit kerja masing-masing.
b. Tim PPI menjelaskan proses asesmen risiko pengendalian infeksi (ICRA).
c. Setelah para kepala unit kerja melakukan asesmen risiko pengendalian infeksi
di unit kerja masing-masing, selanjutnya dilakukan rekapitulasi dan hasil
rekapitulasi tersebut dipaparkan dalam pertemuan antara Tim PPI dan para
kepala unit kerja.
d. Dilakukan brainstorming dan diskusi untuk pembahasan mengenai risiko yang
ada di masing-masing unit kerja, dan langkah-langkah alternatif untuk
mengendalikan infeksi tersebut.
e. Secara periodik dilakukan pertemuan untuk mengevaluasi hasil kegiatan
pengendalian infeksi tersebut.

B. TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO

1. Analisis risiko dilakukan dengan beberapa cara:
a. Risk Grading Matrix
b. Root Cause Analysis (RCA)
c. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
2. Analisis risiko infeksi dapat dilakukan oleh masing-masing kepala unit kerja
berdasarkan kertas kerja yang dibuat oleh Tim PPI, hasil analisis tersebut
rahkan kepada Tim PPI untuk dilakukan analisis lebih lanjut
sebagai bahan kajian untuk menentukan langkah-langkah kontrol risiko.
3. Pada kasus tertentu dimana telah terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
Kejadian Nyaris Cidera (KNC), atau kejadian lainnya terkait kasus infeksi, Tim PPI
dapat melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan melibatkan kepala unit
maupun pihak-pihak terkait lainnya.

C. TATA LAKSANA KONTROL RISIKO

1. Risk Acceptance
 2. Exposure Avoidance
3. Loss Prevention
4. Loss Reduction
5. Exposure Segregation
6. Contractual Transfer

BAB IV

A. Pencatatan
1. Risk assessment

No Kategori Dampak Probabilitas Skor Tndakan Biaya Peringkat

risiko pencegahanmitigasi risiko
Device
related
infection
1 Bsi
2 Vao
3 Isk