FORMULIR SUPERVISI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUANG : LINEN / LONDRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

BULAN / TAHUN : ……………………………………………..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
•
Linen infeksius dimasukkan dalam kantong
1. plastik warna kuning
•
Linen non infeksius dimasukkan dalam kantong
plastik warna hitam
Kepatuhan petugas terhadap penggunaan APD
2. •
Petugas menggunakan APD ( sarung tangan
karet, masker, apron)
Transportasi dan distribusi linen ke unit
3. •
Transportasi dan distribusi linen menggunakan
troli tertutup
4. Pembersihan troli dilakukan setiap hari
Kebersihan lingkungan
• Lingkungan bersih
5.
•
Tidak ada penghitungan linen infeksius di
tempat transit
Petugas melakukan kebersihan tangan setelah
6. menangani linen

JUMLAH
TTD IPCLN

Keterangan : Kepala uangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (……………………………)
 FORMULIR SUPERVISI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
RUANG : NEONATUS

BULAN / TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN Jumlah
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
A PELAYANAN

1 Melakukan surveilans HAIs ( Plebitis, IADP, VAP,

IDO, ISK )
2 Memonitor pelaksanaan edukasi cuci tangan
kepada pasien dan pengunjung

B FASILITAS DAN SARANA

1 Memonitor kebersihan lingkungan

2 Memonitor kepatuhan petugas melakukan

kebersihan tangan
3 Ketersediaan Fasilitas Hand Hygiene
4 Memonitor penggunaan APD
5 Ketersediaan APD
6 Memonitor penyimpanan alat medis / Obat

7 Memonitor pengelolaan limbah ( Infeksius & non

infeksius )
8 Memonitor pengelolaan limbah cair serta
penanganan darah dan komponen darah
9 Memonitor kebersihan toilet / kamar mandi
10 Pengelolaan limbah benda tajam

11 Pengelolaan linen di ruangan (Infeksius & Non

Infeksius)

TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (TUTI HANDAYANI,SST)
 FORMULIR SUPERVISI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
RUANG : PERAWATAN DEWASA LANTAI 5

BULAN / TAHUN : OKTOBER 2020

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN Jumlah
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
PASIEN MENULAR AIRBORNE / UDARA
Kebersihan tangan
1 Tersedia fasilitas kebersihan tangan di
•
ruangan ( handrub/handwash/tissue )
Penempatan pasien
• Ruangan rawat terpisah / kohorting
2 • Jarak tempat tidur ≥ 1 meter
Ruang tekanan negatif/ventilasi
•
alamiah/mekanis
Transportasi pasien

3 Batasi gerak, pasien diberikan masker,

• ajarkan etika batuk bila diperlukan keluar
ruangan
APD
• Pasien pakai masker bedah
4
Petugas memakai N95 jika melakukan
•
tindakan menghasilkan aerosol
Dekontaminasi permukaan setelah pasien
5
pulang dengan desinfektan
6 Tersedia tempat sampah infeksius

PASIEN MENULAR MELALUI DROPLET

Kebersihan tangan
1 Tersedia fasilitas kebersihan tangan
•
diruangan (handrub/handwash/tissue)
 Penempatan pasien
2 • Ruang rawat terpisah / kohorting
• Jarak tempat tidur ≥ 1 meter
Transportasi pasien :

3 Batasi gerak, pasien diberikan masker,

• ajarkan etika batuk bila diperlukan keluar
ruangan
APD

4 Memakai masker bedah, sarung tangan

•
dan gaun dipakai jika kontak dengan pasien

5 Dekontaminasi permukaan setelah pasien

pulang dengan desinfektan
6 Tersedia tempat sampah infeksius

PASIEN MENULAR MELALUI KONTAK

Kebersihan tangan
1 Tersedia fasilitas kebersihan tangan
•
diruangan (handrub/handwash/tissue)
Penempatan pasien
2 • Ruang rawat terpisah / kohorting
• Jarak tempat tidur ≥ 1 meter
Transportasi pasien
3
• Batasi gerak
APD
4
• Memakai sarung tangan dan gaun
Dekontaminasi permukaan setelah pasien
5
pulang dengan desinfektan
6 Tersedia tempat sampah infeksius

TTD IPLCN

Keterangan : Kepala Ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indik (Suharto Amd.Kep)
 MONITORING PENGENDALIAN INFEKSI DI KAMAR JENAZAH RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BULAN / TAHUN : …………………………………………………….. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO DESKRIPSI
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Meja bersih tidak ada debu
2 Lantai bersih, kering dan tidak licin
MANAJEMEN LIMBAH

3 Tersedia tempat sampah infeksius

dan non infeksius
Pembuangan sampah sesuai dengan
4
jenis sampah
APD

Tersedia APD sesuai kebutuhan

5 (Apron, sarung tangan, masker, kaca
mata, sepatu boot, penutup kepala )

Petugas menggunakan APD sesuai

6
indikasi
FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan, handscrub
7
dan tissue

JUMLAH
TTD PETUGAS

Keterangan : Kepala Ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (………………………)
 MONITORING KEWASPADAAN ISOLASI TRANSMISI AIRBORNE DI IGD / POLI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BULAN / TAHUN : …………………………………………………….. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Petugas melakukan kebersihan tangan (five
1
moment)
Petugas memakai APD sesuai transmisi
• Sarung tangan
2 • Masker N95 pada H1N1, TB, Masker bedah
pada Morbili, mumps
• Apron bila perlu
Pada saat transfer pasien dipakaikan masker
3
jika memungkinkan
Penempatan pasien dengan penyakit menular
airborne :
4 • Ruang isolasi

• Kohorting (jika tidak mempunyai ruang isolasi)

5 Desinfeksi peralatan dan lingkungan setelah

digunakan

Pasien airborne disease dan keluarga diberi

6
edukasi mengenai penggunaan masker

JUMLAH
TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (………………………………)
 MONITORING PPI ALAT REUSE RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUANG : ……………………………………………………… RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

BULAN / TAHUN : ……………………………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Alat single use yang akan digunakan kembali harus

dinilai oleh user (operator) apakah masih
1. memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak
berubah warna, tidak cacat dan mudah digunakan
kembali

Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan

2.
dan pelabelan sesuai dengan SPO yang berlaku

Dalam kemasan harus dicantumkan catatan

penggunaan alat yang berisi : nama alat, nama
3. penilai, tanggal sterilisasi, nama dan tanda tangan
petugas yang melakukan sterilisasi, berapa kali alat
tersebut digunakan

4. Alat tersimpan dalam tempat tersendiri

5. Dilakukan pencatatan secara rutin

JUMLAH
TTD IPCLN

Keterangan :
YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator
Kepala Ruangan

(………………………………………….)
 MONITORING PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
RUANG : PERAWATAN DEWASA LANTAI 5

BULAN : OKTOBER 2020

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN Jumlah
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1. Wadah tahan tusukan ada / tersedia

2. Wadah ada identitas ruangan

Melakukan penutupan jarum suntik
3.
dengan teknik satu tangan
Tidak boleh ada bagian tajam yang
4.
keluar dari safety box
Hindari memberikan benda tajam habis
5.
pakai kepada orang lain

Jika harus memberikan benda tajam

6.
kepada orang lain, gunakan kontainer

Limbah benda tajam dimasukkan

7. kedalam kotak khusus (tahan tusuk dan
tahan air / safety box)

Kotak limbah benda tajam jika sudah 3/4

8. penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS
oleh CS

Penempatan limbah benda tajam

9. ditempatkan sesuai prosedur (tidak di
sembarang tempat)

TTD IPCLN

Keterangan :
YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator Kepala ruangan
(Suharto Amd.Kep)
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI INSTALASI GIZI RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
BULAN / TAHUN : ……………………………………………………..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO INDIKATOR
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Apakah kondisi bahan makanan dan makanan jadi

secara fisik memenuhi syarat

Apakah kondisi bahan makanan dan makanan jadi

2
secara bakteriologis memenuhi syarat

Apakah makanan yang mudah membusuk

3
disimpan pada suhu 5℃ dan 4℃
Apakah makanan yang akan disajikan > 6 jam
4
disimpan pada suhu -5℃ s/d -1℃
Apakah tempat penyimpanan bahan makanan dan
5 makanan jadi selalu dalam kondisi bersih dan
terlindung dari debu

6 Apakah tempat penyimpanan bahan makanan jadi

bebas dari gangguan serangga dan tikus

7 Apakah tempat penyimpanan bahan makanan dan

makanan jadi dipisahkan atau terpisah

8 Apakah dalam penyajian makanan ke pasien

menggunakan kereta dorong tertutup

Apakah petugas gizi tidak menyajikan makanan jadi

9
yang sudah menginap
Apakah lalu lintas makanan menggunakan jalur
10 khusus

Apakah lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan

11 dibersihkan

Apakah dapur dilengkapi dengan sungkup dan

12 cerobong asap

Apakah pencahayaan dapur sesuai dengan standar

13 (200 lux)

14 Apakah petugas penjamah makanan sehat saat

bekerja
 Apakah petugas waktu bekerja masih
15
menggunakan accesoris / berkuku panjang
 16 Apakah petugas menggunakan APD dalam
pengolahan makanan

17 Apakah petugas gizi selalu mencuci tangan

sebelum dan sesudah menjamah makanan

18 Apakah keadaan atau kondisi dapur terlihat bersih

19 Apakah kondisi dapur berbau tidak sedap

20 Apakah kondisi dapur terlihat rapi
Pembersihan dinding dan lantai dengan
21 menggunakan desinfektan

22 Apakah alat perlengkapan makanan disimpan rapi

Apakah alat perlengkapan makanan berbau tidak

23 sedap

Apakah perlengkapan makan sebelum digunakan

24 dalam kondisi bersih

Apakah perlengkapan makan tahan karat dan tidak

25
mengandung bahan beracun

26 Apakah ada perlengkapan makan dalam kondisi

retak masih dipakai
Apakah perlengkapan makan dipisahkan antara
27
pasien menular dan tidak menular
Apakah perlengkapan makan dicuci dengan
28
desinfektan

29 Apakah air yang digunakan untuk memasak

menggunakan air sumur / PDAM
Apakah penempatan sampah sudah sesuai dengan
30
jenis pemilahannya

31 Apakah keadaan tempat sampah selalu tertutup

JUMLAH
TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Instalasi

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (…………………………………)
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI CSSD RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

BULAN : ……………………………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Lokasi area dekontaminasi, pengemasan, sterilisasi,
1.
penyimpanan dan distribusi berbeda
Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk
2. pembersihan, desinfeksi, pengeringan, pengemasan
dan sterilisasi tersedia
Pintu keluar / masuk yang terpisah antara ruang bersih
3.
dan ruang kotor

4. Terdapat ruang gowning sebelum masuk ke area bersih

Terdapat dokumentasi monitoring suhu, kelembaban,

5. tekanan positif (area bersih), tekanan negatif (area
kotor) dan pertukaran udara per jam

Tersedia sarana cuci tangan dengan sabun cuci dan

6.
tissue
Proses sterilisasi yang digunakan harus sudah tervalidasi
7. (Bowie-Dict test, Biological test, physical parameters
dan chemical indikator)

8. Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu

banyak dan harus dengan sistem FIFO

9. Pengemasan linen dan instrumen dilakukan terpisah

Semua staf menggunakan seragam bersih dan APD yang

10.
sesuai
Semua visitor menggunakan potective gown bersih,
11.
penutup kepala dan masker
Makan dan minum hanya diperbolehkan di ruangan
12.
tertentu pada jam istirahat
13. Trolley bersih dan kotor dibedakan

14. Seluruh larutan kimia harus diberi label exipired date

 15. Instrumen bedah didesinfeksi, dikeringkan dan disusun
dengan cara yang benar
Instrumen dikemas dengan indicator tape pada bagian
16. luar kemasan dan tanggal expired date dicetak dengan
jelas

17. Kemasan steril disimpan dalam ruang penyimpanan

Ruang penerimaan, pengemasan, penyimpanan bebas

18.
debu, bersih dan rapih
19. Trolley / transport bersih dan tertutup

JUMLAH
TTD IPCN

Keterangan :
YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator Kepala Instalasi

(…………………………………)
 MONITORING PENGELOLAAN DARAH PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1. Tersedia spoolhock di IBS
Aliran spoolhock mengalir dengan
2.
lancar tanpa hambatan
3. Petugas paham fungsi spoolhock

Petugas melakukan
4. handwash/handrub setelah
membuang sisa darah di spoolhock

5. Kondisi spoolhock bersih

Kondisi spoolhock lancar dan tidak

6. berbau

Petugas menggunakan APD sesuai

7. ketentuan saat membuang sisa darah
di spoolhock

8. Tersedia sampah infeksius

Petugas membuang sampah infeksius

9.
di tempat sampah infeksius

JUMLAH
TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Instalasi

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (…………………………………)
 MONITORING PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI KAMAR BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum
1. melakukan tindakan
Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat
2. melakukan tindakan
Apakah petugas sudah mempersiapkan alat
3. termasuk bengkok sebelum melakukan tindakan

4 Apakah tersedia fasilitas spoolhock di kaber

Apakah petugas melakukan pembuangan darah
5 setelah tindakan di spoolhock

Apakah petugas melakukan penyiraman di

6 spoolhock dengan bersih
Apakah petugas membuang sampah yang
7 terkontaminasi dengan darah di sampah infeksius

Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan

8 lancar tanpa hambatan
Apakah petugas melakukan pembersihan dan
9 dekontaminasi terhadap alat yang di gunakan

Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin

10 setelah tindakan selesai
Apakah petugas membuang APD dispossible di
11 sampah infeksius
Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
12 tindakan selesai

JUMLAH
TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Ruang

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (…………………………………)
 MONITORING PEMBUANGAN DARAH SISA DI CSSD PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1. Tersedia spoolhock
Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada sumbatan
2.

3. Tersedia APD di unit CSSD

Petugas menggunakan APD dengan benar pada
saat mengelola sisa darah dari tindakan
4. pembedahan di ruangan

Air kran di spoolhock mengalir dengan

5. lancar,tanpa hambatan

6. Tersedia sampah infeksius

7. Tersedia sampah non infeksisus
Dilakukan pembersihan setelah membuang darah
atau cairan tubuh di spoolhock
8.

Petugas melepas APD dengan segera setelah

9. melakukan pengelolaan sisa darah di CSSD

Petugas melakukan hand hygiene setelah

10. tindakan selesai

JUMLAH
TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Ruang

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (…………………………………)
 MONITORING KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
RUANG : PERAWATAN DEWASA LANTAI 5

BULAN : OKTOBER 2020

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN Jumlah
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Pemisahan limbah di lakukan segera oleh
1. penghasil limbah

Limbah infeksius di masukkan ke dalam

2. kantong plastik kuning

Limbah non infeksius di masukkan ke dalam

3. kantong plastik hitam

Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat

4. dan di buang

Limbah segera di bawa ke tempat

5. pembuangan sementara Rumah Sakit

6. Tempat sampah dalam kondisi bersih

7. Plastik limbah di tulis ruangan
Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
8.

TTD IPCLN

Keterangan : Kepala ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator
(Suharto Amd. Kep)
 MONITORING PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN RSUD SUMBERREJO
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUANG : NEONATUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN Jumlah
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1.
Apakah petugas melakukan identifikasi
pasien

2.
Apakah petugas menjelaskan prosedur
pengobatan yang akan di lakukan

3.
Apakah obat di spuit di beri label sesuai
prosedur
4. Apakah obat yang di berikan single dosis

5.
Apakah obat di simpan di lemari pendingin
(2-8°c ) atau sesuai rekomendasi pabrik

6.
Apakah petugas melakukan hand hygiene
sebelum melakukan tindakan

7.
Apakah petugas melakukan swab pada karet
penutup vial sebelum menusuk vial

8.
Apakah petugas menggunakan 1 spuilt
untuk satu pasien

9
Apakah petugas menggunakan recapping
dengan satu tangan

10
Apakah petugas menggunakan teknik
aseptik dalam pencampuran obat
Apakah petugas membuang spuit dan
11 needle benda tajam pada sampah benda
tajam

12
Apakah petugas menggunakan APD saat
melakukan tindakan pencampuran obat

13
Apakah petugas melakukan hand hygiene
setelah melakukan tindakan

TTD IPCLN

Keterangan : Kepala ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator
TUTI HANDAYANI,SST
 MONITORING PELAPORAN PAJANAN RSUD SUMBERREJO PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
RUANG : NEONATUS

BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN Jumlah
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
A Rute Pajanan
1. Tusukan jarum suntik
2. Luka pada kulit
3. Gigitan
4. Mata
5. Mulut
B Sumber Pajanan
1. Darah
2. Sputum
3. Air liur
4. Feces

TTD IPCLN

Keterangan : Kepala ruangan

YA (Y) : Bila ada kejadian pajanan
TIDAK (T) : Bila tidak ada kejadian pajanan
TUTI HANDAYANI,SST
 FORM MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS (BENDA TAJAM)

BULAN : OKTOBER 2020

Tanggal
No RUANG Total Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. ICU
ADA
TIDAK
2 PERAWATAN DEWASA
ADA
TIDAK
3 ANAK/BEDAH
ADA
TIDAK
4 NEONATUS
ADA
TIDAK
5 KABER
ADA
TIDAK
6 OK
ADA
TIDAK
7 IGD
ADA
TIDAK
8 NIFAS
ADA
TIDAK

NB. BILA MENEMUKAN SAMPAH BENDA TAJAM BERI TANDA √ PADA KOLOM ADA Kepala Ruang
PADA KOLOM KETERANGAN BISA DITAMPILKAN JENIS BENDA TAJAM APA YANG MASIH ADA DIDALAM SAMPAH TERSEBUT
MISAL : MASIH ADA JARUM INFUS, SPUIT, AMPUL DLL.
(TUTI HANDAYANI SST)
 MONITORING PENEMPATAN SEMENTARA PASIEN DENGAN IMUNOCOMPROMISSED PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BULAN / TAHUN : APRIL 2020 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Petugas melakukan kebersihan tangan (five
1
moment)
Petugas memakai APD sesuai transmisi
• Sarung tangan
2
• Masker
• Apron bila perlu
Pada saat transfer pasien dipakaikan masker
3
jika memungkinkan
Penempatan pasien dengan penyakit
immunocompromissed :
• Ruang isolasi
• Kohorting (jika tidak tersedia ruang isolasi )
4
• Tidak dicampur dengan pasien infeksius
lainnya
• Di tempatkan pada ruangan dengan ventilasi
baik
Desinfeksi peralatan dan lingkungan setelah
5
digunakan

TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (SUHARTO Amd. Kep )
 MONITORING TEKNIK ASEPTIK (PENCAMPURAN OBAT SUNTIK) RSUD SUMBERREJO
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUANG : NEONATUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Persiapan meja kerja
• Bersihkan meja dari barang yang tidak perlu
1
• Desinfeksi permukaan meja kerja dengan alkohol
70% sebelum dan sesudah kerja secara searah

2 Petugas melakukan Hand hygiene

Petugas memakai APD :
3 • Hand scoen
• Masker
4 Melakukan pengoplosan obat sesuai SPO

5 Memberikan etiket pada obat yang akan diberikan

Obat diberikan tidak lebih dari 60 menit setelah

6
pelarutan

TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (TUTI HANDAYANI ,SST)
 MONITORING PPI DI LABORATORIUM RSUD SUMBERREJO
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BULAN / TAHUN : …………………………………………………….. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
MANAGEMEN LINGKUNGAN
Perabot (meja, almari, kursi, dll) bersih, tidak
1
berdebu
2 Plafon dinding tidak berjamur
3 Lantai bersih, kering dan tidak licin
4 Tidak ada lawa - lawa disudut ruangan
5 Peralatan tertata rapi, bersih dan kering
6 Jendela kaca bersih
Tidak terdapat vector (lalat, kecoa, tikus dan
7
kucing)
TOTAL
1 MANAGEMEN LIMBAH

2 Tersedia tempat sampah infeksius, non infeksius

dan benda tajam

Tempat sampah dalam kondisi bersih dan dilapisi

3
kantong plastik sesuai dengan jenis limbah

Pembuangan sampah sesuai dengan jenisnya

4
(infeksius, non infeksius dan benda tajam)

Saluran pembuangan limbah lancar, tertutup

5
dan tidak berbau
Darah tranfusi yang tidak dipakai dibuang di
6 spoolhock dan kantong dibuang di sampah
infeksius

7 Sisa darah dalam tabung dibuang beserta tabung

ke dalam tempat sampah infeksius
8 Ada spillkit
 TOTAL
APD
Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
1
(skort/apron, sarung tangan, masker)
Petugas menggunakan APD sesuai dengan
2
indikasi

3 Petugas menggunakan 1 sarung tangan untuk 1

pasien

Petugas menggunakan APD dengan benar (tidak

4 menggantungkan masker dileher, tidak menulis
saat masih menggunakan sarung tangan)

5 APD yang tidak disposisable dibersihkan setiap

hari / setiap selesai dipakai
TOTAL
FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan
1 tissue, tempat sampah, handsrub, leaflet hand
hygiene
2 Tersedia handrub
Semua fasilitas befungsi dengan baik dan dalam
3
kondisi bersih
TOTAL

TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (………………………………)
 MONITORING PENGELOLAAN LIMBAH CAIRAN TUBUH INFEKSIUS DI RSUD SUMBERREJO
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BULAN / TAHUN : …………………………………………………….. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

RUANG :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Terdapat fasilitas spoolhock di ruangan

Limbah cairan tubuh infeksius dibuang ke

2
saluran (Spoolhock) yang menuju IPAL

Wadah bekas limbah direndam dengan

3
larutan clorin 0,5%

Kantong bekas limbah (urine bag, kantong

4
darah) dibuang ke tempat sampah infeksius

5 Petugas menggunakan APD

6 Tersedia air yang cukup untuk mencuci

wadah bekas limbah

7 Kondisi spoolhock bersih dan tidak berbau

JUMLAH
TTD IPCLN

Keterangan : Kepala Ruangan

YA (Y) : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK (T) : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan indikator (………………………………)