FORM MONITORING KEWASPADAAN STANDAR

Unit : Bulan : Tahun :

NO INDIKATOR TANGGAL MONITORING
1 MANAJEMEN LINGKUNGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Peralatan (meja, lemari, kursi,computer
dan lain-lain bersih tidak ada debu )
2. Plafon, dinding tidak berjamur
3. Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4. Lantai Bersih , kering dan tidak licin
5. Jendela kaca bersih
6. Kamar mandi bersih.lantai tidak licin,
tempat penampungan air dan gayung
bersih tidak berlendir
7. Tidak terdapat makan dan minuman
ditempat penyiapan obat dan nurse station
8. Suhu kulkas obat dan ruangan selalu
dicek di buktikan dengan grafik
9. Tidak ada binatang vector (seperti kecoa,
tikus, semut, lalat, kucing dll)
10. Troly Obat Rapi dan bersih
11. Troly Tindakan Rapi dan bersih
2 MANAJEMEN LIMBAH
1. Tersedia tempat sampah sesuai dengan
kebutuhan (infeksius, non infeksius dan
benda tajam)
2. Tempat sampah dalam kondisi bersih
dan terlapisi dengan kantong plastik yang
sesuai dengan jenis limbah
3. Pembuangan limbah sesuai dengan jenis
limbah (limbah padat infeksius dan non
infeksius, limbah cair dan benda tajam)

4. Ada spilkit lengkap dan siap pakai

5. Sampah diambil dari unit setiap hari
atau ¾ penuh
3 ALAT PELINDUNG DIRI
1. Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata,
apron, sepatu boot, sarung tangan ,tutup
kepala dan masker)
 2. Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

3. Cara memakai sudah benar (tidak

menggantung kan masker dileher, sarung
tangan segera dilepas setelah tindakan)
4. APD yang tidak disposable dibersihkan
setiap hari/ setiap selesai dipakai
5. Tersedia tempat APD yang baik dan
bersih
4 FASILITAS HAND HYGIENE
1. Ada wastafel cuci tangan dan dilengkapi
dengan tissue, tempat sampah dan sabun
antiseptik
2. Tersedia handrub disetiap kamar pasien
dan koridor ruangan
3. Semua fasilitas berfungsi dengan baik
dan dalam kondisi bersih
5 MANAJEMEN LINEN
1. Penyimpanan linen tertata rapi di lemari
tertutup
2. Ada dokumen pendistribusian dan
penerimaan
3. Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya
4. Linen Tampak Bersih tidak ada noda-
noda
5. Pada Waktu mengganti linen, tidak ada
linen yang diletakkan dilantai
6 MANAJEMEN PERALATAN
PERAWATAN PASIEN
1. Alat kotor dikelola dengan baik sesuai
jenisnya ( non kritikal, semi kritikal,
kritikal)
2. Peralatan steril disimpan dengan baik
pada tempatnya
3. Semua peralatan kebutuhan pasien
selalu siap pakai dan bersih
4. Tempat penyimpanan alat selalu bersih
dan rapi

7 PENYUNTIKAN YANG AMAN

 1. Melakukan Kebersihan tangan sebelum
menyiapkan obat
2. Lakukan Desinfeksi pada area yang akan
dilakukan penyuntikan menggunakan swab
alkohol
3. Gunakan cairan pelarut /flushing hanya
1 pasien dan 1x pakai
4. Gunakan syringe dan jarum yang steril
sekali pakai, pada tiap suntikan untuk
mencegah kontaminasi pada peralatan
injeksi dan terapi
5. Menggunakan bak instrument/kotak
obat saat melakukan prosedur kepasien

6. Setelah melakukan penyuntikan, petugas

tidak dianjurkan melakukan recapping
jarum bekas pakai
(menutup,mematahkan,membengkokan)

7. Tidak melakukan serah terima spuit

(Anda Pakai Anda Buang)
8. Ampul,vial,jarum dan spuit yang telah
dipakai segera dibuang di safety box

8 PENEMPATAN PASIEN

1. Apakah petugas menggunakan APD

sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien

2. Apakah petugas menempatkan pasien

sesuai dengan pola transmisi infeksi
penyakit (kontak, droplet, airborne)
diruang tersendiri

3. Apakah petugas menempatkan pasien

infeksi (kontak, droplet) bersama pasien
lain yang jenis infeksinya sama dengan
menerapkan system cohorting dengan
jarak antara tempat tidur ≥ 1 meter bila
tidak tersedia ruang sendiri

4. Apakah petugas menempatkan pasien

dengan kecurigaan penularan udara
(airborne) diruang isolasi dengan tekanan
negatif
 5. Apakah petugas memberi informasi
kepada penunggu pasien bahwa pintu
kamar isolasi harus selalu tertutup

6. Apakah petugas konsultasi terlebih

dahulu dengan tim PPI untuk menentukan
pasien yang dapat disatukan dalam
ruangan jika petugas kesulitan
9 ETIKA BATUK
1. Petugas menutup mulut dengan tissu
saat batuk/bersin
2. Petugas menutup mulut dengan lengan
atas bagian dalam
3. Petugas menutup mulut dengan telapak
tangan
4. Petugas lakukan kebersihan tangan
setelah menutup mulut dengan tangan saat
bersin/batuk
10 KESEHATAN PETUGAS
1. Apakah petugas tertusuk benda tajam
(needlestick, blade, suture needle)
2. Apakah petugas terkena cairan tubuh
pasien /konsentrat tinggi pada daerah
wajah/mata
3. Apakah petugas sudah dilakukan
vaksinasi covid 19
4. Apakah petugas sudah dilakukan
vaksinasi hepatitis B

5. Apakah petugas memakai masker saat

flu atau batuk
Keterangan : Pengisian √ ( Ya ) X ( Tidak )

Mengetahui Dibuat Oleh

Direktur RS Madani IPCN PPI RS Madani

dr. Depi Masri MARS Diana S.Kep.Ners

 FORMAT KEPATUHAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN RS MADANI

Ruangan : Bulan : Tahun :

TANGGAL MONITORING
NO INDIKATOR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Nurse station rapi dan bersih
2 File tertata rapi
Peralatan (meja, lemari, kursi,computer dan lain-lain)
3 bersih, tidak ada debu

4 Plafon, dinding tidak berjamur

5 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
6 Lantai Bersih , kering dan tidak licin
7 Pintu dan Jendela kaca bersih
Tidak terdapat makan dan minuman ditempat penyiapan
8 obat dan nurse station

Suhu kulkas obat dan suhu ruangan selalu dicek di

9 buktikan dengan grafik

Tidak ada binatang vector (seperti kecoa, tikus, semut,

10
lalat, kucing dan lain-lain)
11 Kulkas dan water dispenser bersih
12 Troly Obat Rapi dan bersih
13 Troly Tindakan Rapi dan bersih
Kamar mandi bersih,tidak bau,lantai tidak licin, tempat
14 penampungan air dan gayung bersih tidak berlendir

15 Lemari penyimpanan linen tertata rapi

16 Tempat tidur rapi dan bersih
17 Gordyn dan wastafel bersih
18 AC dan Exhouse fan bersih
Keterangan : Pengisian √ ( Ya ) X ( Tidak )
Kepala Ruangan