FORM CEKLIST MONITORING TRANSFER PASIEN

NO INDIKATOR DISAMPAIKAN
1. Tanggal masuk, tanggal pindah asal ruang rawat, ruang
rawat selanjutnya
2. Dokter yang merawat (DPJP)
3. Diagnosa utama dan sekunder
4. Keadaan pasien saat pindah (keadaan umum pasien,
kesadaran, TTV, status nyeri)
5. Resiko jatuh
6. Kewaspadaan transmisi infeksi / memerlukan
perawatan isolasi
7. Peralatan yang menyertai pasien saat pindah
8. Temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
signifikan
9. Terapi saat pindah dan waktu pemberian obat
10 Alasan rawat inap
11. Perlu menjadi perhatian (alergi, MRSA, dll)
12. Alasan pemindahan pasien
13. Metode pemindahan pasien
14 Pasien/keluarga mengetahui dan menyetujui alasan
pemindahan pasien
15. Status fungsional pasien
16 Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan (EKG,
laboratorium, rontgen, dll )
17. Intervensi/tindakan yang sudah dilakukan
18. Diet
19. Tanda tangan petugas pengirim dan penerima
20. TTV saat transfer dan TTV setelah sampai diruangan

Tanda tangan petugas Tanda tangan petugas

Yang mengirim yang menerima

(.....................................) (......................................)