No Ruangan : Tanggal: Nama Staff:

  Tn.Ali Ny.Ela Ny.Rahmi Tn.Jusn

Bundles Ya Tidak tdd Ya Tidak tdd Ya Tidak tdd Ya Tidak tdd
INSERSI
1 Keberihan Tangan sebelum tindakan aseptik dan setel
ah menyentuh darah dan cairan tubuh (seb.insersi d
an setelah Insersi)
2 Pertahankan teknik steril ketika melakukan Tindakan
intubasi atau memanipulasi ETT
3 Menggunakan APD ; sarung tangan bersih, topi, gaun,
makser sesuai indikasi dan jenis paparan
4 Prosedur Sedasi dan analgesik (PSA)sesuai kebijakan
institusi (fentanyl, propofol, etomidate, midazola
m), untuk merelaksasi otot-otot pernapasan
MAINTENANS
Melakukan kebersihan tangan secara rutin setiap pro
sedur Tindakan atau melakukan manipulasi pasien dan
peralatan kesehatan
Posisi kepala 30 s/d 45 º
1 Melakukan perawatan kebersihan mulut dan hidung sec
ara rutin
2 Menggunakan APD ; sarung tangan bersih, topi, gaun,
makser sesuai indikasi dan jenis paparan saat mela
kukan perawatan pasien
3 Manajemen sekresi oropharingeal dan endotrakeal
TOTAL
FORMULIR AUDIT BUNDLES HAiS

HASIL HASIL NILAI KEPATUHAN

JUMLAH YA JUMLAH = NILAI YA : NILAI (TIDAK + YA )

JUMLAH TIDAK = 0 /0 X 100 = …….. %

No Ruangan : Tanggal: Nama Auditor :
  Staf Unit:
Tn.Ali Ny.Bela Pasien III Pasien IV
Bundles Ya Tidak tdd Ya Tidak tdd Ya Tidak Ya Tidak
Preoperative
1 Penapisan untuk Staphylococcus aureus
2 Petugas mematuhi kebersihan tangan sesuai indikasi dan standar
yang ditetapkan
3 Mandi Perioperatif
4 Pencukuran rambut tidak dilakukan kecuali mengggangu area        
operasi
5 Profilaksis anti mikroba tidak diberikan kecuali sesuai        
indikasi
Perioperative
6 Lingkungan OK (Suhu dan kelembaban terstandar )
7 Disinfeksi permukaan kulit area operasi dilakukan sesua        
i standar
8 Perlakukan tindakan normothermia pasien dilakukan
9 Pasien diberikan penambahan oksigen dan pemantauan oksi
gen
10 Dilakukan control glukosa selama prosedur operasi dilak
ukan
Post operative
11 Perawatan luka dilakukan dengan tehnik aseptic
12 Penutupan luka dilakukan hanya 2 x 24 jam kecuali terindikas        
i khusus pada area luka

TOTAL        
Kesimpulan

Data tersebut diatas kemungkinan di sebabkan karena ....