Tanjung, 10 Oktober 2016

Nomor : Kepada YTH :

Lampiran : 2 (dua) berkas Bapak Bupati Tabalong
Perihal : Permohonan Izin Praktek Cq. Kepala Badan Penanaman
Tenaga Kesehatan Umum Modal dan Perizinan Terpadu
(Analis Kesehatan) Kabupaten Tabalong
Di
TANJUNG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : HELDAYANI, A.Md.AK

Pekerjaan :
Tempat / Tgl. Lahir : Amuntai, 01 Juli 1994
Alamat : Desa Karangan Putih RT.006 Kecamatan Kelua
Nomor Telepon : 0852-4872-7428

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)

dan sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
2. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah yang memiliki SIP;
3. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau di fasilitas
pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri;
4. Pas Photo warna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
5. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat
yang ditunjuk; dan
6. Rekomendasi PATELKI Cabang Tabalong

Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Heldayani, A.Md.AK
NIP. 19940701 201503 2 002