Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS KECAMATAN PUGAAN


Alamat : Jln. A. Yani Km.6 No.26 Kecamatan Pugaan Kabupaten Tabalong

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: B. / KES-PKM-PG/812/10/2016

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jayosno, S. Kep. MM


NIP : 19701002 199002 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I /IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pugaan
Instansi : UPT Puskesmas Pugaan
Alamat Instansi : Ds. Halangan RT 1 Kec. Pugaan

Menyatakan bahwa :

Nama : Isnawati, S.ST


Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Instansi : UPT Puskesmas Pugaan
Alamat Instansi : Ds. Halangan RT 1 Kec. Pugaan

Adalah benar merupakan Pegawai Negeri Sipil (PNS) di fasilitas Pelayanan Kesehatan
milik Pemerintah pada UPT Puskesmas Pugaan sejak tanggal 01 Januari 2008 dan ditempatkan
di Laboratorium UPT Puskesmas Pugaan sejak tanggal tersebut sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Pugaan, 08 Oktober 2016


Kepala UPT Puskesmas Pugaan

Jayosno, S.Kep. MM
NIP. 19701002 199002 1 001

Anda mungkin juga menyukai