Surtug Jamkes

`
PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

DINAS KESEHATAN
Pak Karyadi Telkom : 085104530201

Psswd : puskesmasjwa 241 (Wifi)
Email : puskesmasjuwana1@yahoo.com
Puskesmasjuwana1@yahoo.co.id
Juwana16
DINAS KESEHATAN
Ketua Akreditasi Kepala UPT. Puskesmas Juwana
dr. SETIYO RIYATNO dr. H. SRI SADONO,MM

NIP. 19841017 201001 1016 NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : KHASANAH, SKM

NIP. : 19761013 201001 2 018
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Sanitarian
2. Nama : INDASAH, S.ST

NIP. : 19740606 200604 2 018
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan
Keperluan : Menghadiri Undangan Pengarahan Pengisian Kuesioner

Evaluasi Pasca Diklat, pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 22 November 2016
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pati
Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat dan agar dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.
Ditetapkan di Juwana
Pada tanggal : 22 November 2016
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1016
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

No. 090 / / 2016
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Pati Tahun 2016 No. 443/2108/2016
tentang Pertemuan Evaluasi Semester II & Perencanaan Semester III GF AIDS NFM SSR
Dinkes Kab. Pati
Yang bertandatangan di bawah ini Kasubbag UPT. Puskesmas Juwana, menugaskan

kepada :
Nama : dr. SINTHA DEWI PUSPITASARI

NIP. : 19840415 200903 2 006
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Ketua Klinik Layanan PDP
Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Evaluasi Semester II & Perencanaan Semester III
GF AIDS NFM SSR Dinkes Kab. Pati
Tempat Tujuan : Hotel New Merdeka
Jl. P. Diponegoro No. 69 Pati
Berangkat Tanggal / hari : 1 (satu) hari / Selasa
Berangkat : 8 November 2016
Kembali : 8 November 2016
Kasubbag Tata Usaha

UPT. Puskesmas Juwana
SUNTARI, SH
Penata IIIC
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Pati Tahun 2016 No. 443/2108/2016
tentang Pertemuan Evaluasi Semester II & Perencanaan Semester III GF AIDS NFM SSR
Dinkes Kab. Pati
Yang bertandatangan di bawah ini Kasubbag UPT. Puskesmas Juwana, menugaskan

kepada :
Nama : AGUS SUTOPO

NIP. : 19780103 200604 1 014
Jabatan : Petugas PDP
Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Evaluasi Semester II & Perencanaan Semester III
GF AIDS NFM SSR Dinkes Kab. Pati
Tempat Tujuan : Hotel New Merdeka
Berangkat Tanggal / hari : 1 (satu) hari / Rabu
Berangkat : 9 November 2016
Kembali : 9 November 2016
Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI, SH
Penata IIIC
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana, menugaskan
kepada :
Nama : PRIYANTO
NIP. : 19800908 200801 1 009
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Petugas Program Diare
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Validasi dan Evaluasi Program Diare

Tingkat Kabupaten, pada
Hari : Rabu
Tempat : Aula Lantai 3 DKK Pati
Jl. P. Diponegoro No. 153 Telp. (0295) 381685 Pati
Demikian surat dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 /009/V/ 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Juwana,
Nama : SUWARTI
NIP. : 19711010 199103 2 005
Jabatan : Bidan Koordinator
Instansi : Puskesmas Juwana
Dengan ini menugaskan kepada nama-nama Bidan/Perawat sebagai berikut :

( Daftar nama Bidan/Perawat dan lokasi terlampir ).
Untuk Melaksanakan Pendampingan Ibu Hamil Dalam Rangka Program Osoc di

Kabupaten Pati pada tanggal 10 Mei 2016 s/d 31 Oktober 2016 dengan jadwal terlampir.
Ditetapkan di Pati
Pada tanggal : 4 Mei 2016
Kepala UPT. Puskesmas Juwana
dr. H. SRI SADONO,MM

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana,
1. Nama : SUGIYANTO
Jabatan : Ketua Komite
2. Nama : SUGENG LEGIYANTO

Jabatan : Wakil Komite
3. Nama : SUGITO
Jabatan : Ketua Pokja P2M
4. Nama : ENDANG YUANDARI

Jabatan : Ketua Pokja Posyandu dan Pemberdayaan
5. Nama : SITI RUSMIATI

Jabatan : Ketua Pokja Advokasi dan Pembiayaan
6. Nama : RUSMIDI
Jabatan : Ketua Pokja Kualitas Pelayanan
7. Nama : ARI SUBEKTI

Jabatan : Anggota Komite
8. Nama : NARTO
9. Nama : SUDAR
10. Nama : WARNADI

11. Nama : SUYITNO

12. Nama : SUNARTO

13. Nama : NARSO

14. Nama : GUNARTO

15. Nama : DALIYO

16. Nama : HARYATI
Jabatan : Bidan Desa Bakaran Kulon
17. Nama : EVI DAMAYANTI

Jabatan : Bidan Desa Ketip
18. Nama : SUPRIHATININGSIH

Jabatan : Bidan Desa Genengmulyo
Untuk : Menghadiri Undangan Dalam Rangka Pertemuan Sosialisasi Perda Jaminan

Kesehatan Daerah (Jamkesda), pada
Hari : Kamis
Tanggal : 15 Desember 2016
Jam : 10.00 WIB - selesai
Tempat : Aula Lt. 3 DKK Pati
Ditetapkan di Pati
Pada tanggal : 15 Desember 2016
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
1. Nama : INDASAH
NIP. : 19740606 200604 2 018
Jabatan : Bidan Puskesmas
2. Nama : PRANIATI
NIP. : 19760621 200212 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II D
3. Nama : BENING DESISKA W

NRPTT. : 11.4.047.10702
Jabatan : Bidan Desa Margomulyo
4. Nama : ARA RIA MULYANTI

NRPTT. : 11.4.023.393
Jabatan : Bidan Desa Gadingrejo
5. Nama : DAYU EKAWATI

NRPTT. : 11.4.048.5139
Jabatan : Bidan Desa Dukutalit
6. Nama : ENDAH SRI WAHYUNI

NRPTT. : 11.4.048.5115
Jabatan : Bidan Desa Growong Kidul
Untuk : Menghadiri Undangan Pelatihan Imunisasi Bagi Bidan Di Kabupaten Pati

Angkatan I, pada
Hari : Jum’at dan Sabtu

Tanggal : 9 s/d 10 Desember 2016
Tempat : Akbid Bakti Utama Pati
Ditetapkan di Pati
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 /009/V/ 2016
1. Nama : ANA MEI WIDAYATI

NIP. : 19740507 200604 2 015
2. Nama : ROSITA EKA CAHYANINGSIH

NRPTT. : 11.4.048.16496
Jabatan : Bidan Desa Langgenharjo
3. Nama : SARI ARDIANINGSIH

NRPTT. : 11.4.047.5620
Jabatan : Bidan Desa Doropayung
4. Nama : PUNGKI INDRIYANI

NRPTT. : 11.4.047.10713
Jabatan : Bidan Desa Kauman
Untuk : Menghadiri Undangan Pelatihan Imunisasi Bagi Bidan Di Kabupaten Pati

Angkatan II , pada
Hari : Jum’at dan Sabtu

Tempat : Akbid Bakti Utama Pati
Ditetapkan di Pati
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini, Kasubbag Tata Usaha :
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : PUSPITARINI
NIP. : 19730423 199203 2 005
Jabatan : Petugas Prolanis
2. Nama : EMILLIA MULYANINGSIH
NIP. : 19790907 200801 2 008
Jabatan : Bagian Klaim Non Kapitasi
3. Nama : DIYAH SUPRIYANTI
Jabatan : Bagian Pendaftaran P-Care
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Koordinasi Petugas Administrasi

Puskesmas Kabupaten Pati, pada
Hari : Senin
Tempat : Hotel New Merdeka, Jl. P. Diponegoro No. 69 Pati
Acara : Pertemuan Koordinasi Petugas Administrasi
Puskesmas Kabupaten Pati
Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : SUNTARI, SH
NIP. : 19640612 199009 2 001
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Untuk : Menghadiri Undangan RAPIM, pada
Hari : Kamis
Tanggal : 3 Nopember 2016
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Aula Husada I Lantai 3
Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Pada tanggal : 3 Nopember 2016
Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : PRIHANTINI LESTARININGRUM,SKM

Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III D
NIP. : 19730527 199603 2 004
Jabatan : Petugas Sanitarian
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Rencana dan Evaluasi Program

Kesehatan Lingkungan Tahun 2016 dan Perencanaan Tahun 2017, pada
Hari : Kamis
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati (Lantai 2)
Jln. Diponegoro No. 153 Pati
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : PUNGKI INDRIYANI

NRPTT. : 11.4.047.10713
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan Desa Kauman
Tempat : RS. Keluarga Sehat Hospital Pati
Untuk : Pelacakan Kematian Bayi Ny. Santi Desa Kauman Rt.3/1
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 5 Februari 2016
dr. H. SRI SADONO, MM

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kasubbag Tata Usaha UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : ERLAWATI
NIP. : 19780325 200212 2 005
Jabatan : Bidan Desa
Nama : ROSITA EKA CAHYANINGSIH

NRPTT. : 11.4.048.16496
Nama : BENING DESISKA W

NRPTT. : 11.4.047.10702
Jabatan : Bidan Desa Margomulyo
Maksud perjalanan dinas : Undangan Pertemuan Penguatan PWS KIA Tingkat

Kabupaten Pati Tahun 2016
Hari : Selasa
Tanggal pelaksanaan : 8 November 2016
Tempat : Aula Lantai 3 Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Jln. P. Diponegoro No. 153 Pati
Demikian Surat Tugas ini dibuat dan agar dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.
ERLAWATI
II / D Bid. Desa
19780325 200212 2 005
Ditetapkan di : Pati
Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. SETIYO RIYATNO

NIP. : 19841017 201001 1 016
Jabatan : Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana
Memberikan tugas kepada :

NIP. : 19841017 201001 1 016
Hari/Tanggal : Rabu, 28 Desember 2016

Tempat : Muria Ballroom The Safin Hotel
Waktu : 10.00 WIB
Dalam Rangka : Pertemuan “ Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Pelayanan Primer Berbasis Komitmen Pelayanan FKTP KC
Pati”
sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : Juwana
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : MUALIMAH
NIP. : 19760810 200604 2 026
Jabatan : Pengurus Barang
Untuk : Undangan Rekonsiliasi Belanja Modal Semester IV Tahun Anggaran 2016, pada :
Hari : Selasa s/d Kamis

Tempat : Aula Lantai 1
Dinas Kesehatan Kab. Pati
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : SUPARMIN
NIP. : 19660217 201406 1 001
Pangkat/Gol : Juru Muda / I A
Jabatan : Sopir Ambulance
Untuk : Undangan Pertemuan Safety Driving, pada :
Hari : Sabtu
Tempat : Aula Lantai 3 Dinas Kesehatan Kab. Pati
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : PRANIATI
NIP : 19760621 200212 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II D
Jabatan : Penanggungjawab PONED
Maksud perjalanan dinas :
Tanggal pelaksanaan :
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
Tujuan :

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : dr. SETIYO RIYATNO
NIP. : 19841017 201001 1 016
2. Nama : AGUS SUTOPO, SKM

NIP : 19780103 200604 1 014
Jabatan : Petugas Surveilans
Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Review Petugas Surveilans Dan Renval

Imunisasi Tahun 2016, pada :
Hari : Selasa
Pukul : 08.30 Wib s/d selesai
Tempat : Aula Lantai III “Dinas Kesehatan Kabupaten” Pati
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : DIN AMALIA,SKM
NIP. : 19771208 200701 2 010
Jabatan : Petugas Promkes
Untuk : Mengumpulkan laporan BOK, pada
Hari : Rabu
Tanggal : 24 Agustus 2016
Waktu : 12.30 WIB - selesai
Juwana, 24 Agustus 2016


NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kasubbag Tata Usaha :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. SINTHA DEWI PUSITASARI
NIP. : 19840415 200903 2 006
Jabatan : Dokter Puskesmas
Untuk : Menghadiri Undangan Dalam Rangka mengikuti ACLS, pada :
Hari : Jum’at - Minggu

Tanggal : 4 – 6 November 2016
Jam : 07.00 WIB s/d 17.00 WIB
Tempat : Hotel Safin Pati
sebaik-baiknya.
Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kasubbag Tata Usaha UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :

NIP. : 19841017 201001 1 016
Jabatan : Dokter
Untuk : Menghadiri Undangan Dalam Rangka Survey Akreditasi Puskesmas

Winong I, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Ruang Sukmoyono 1, Lt. 3 Hotel Safin Pati
Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat dan agar dapat dipergunakan denga
sebaik-baiknya.
Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : SUNTARI, SH
NIP. : 19640612 199009 2 001
2. Nama : SAYU
NIP. : 19740515 200003 2 006
Jabatan : Penyimpan Barang
3. Nama : SUPARMIN
NIP. : 19660217 201406 1 001
Jabatan : Penyimpan Barang
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Validasi Aset dan Jurnal Keuangan Tahun
2015, pada :
Hari : Kamis dan Jum’at

Tanggal : 25 – 26 Februari 2016
sebaik-baiknya.

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : KHASANAH, SKM

NIP. : 19761013 201001 2 018
Jabatan : Petugas Pengelola Keuangan
Untuk : Menghadiri Undangan Pencermatan RKA dan Anggaran Kas DKK Pati, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Din Kes. Kab. Pati
sebaik-baiknya.
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Sayu
NIP. : 19740515 200003 2 006
Jabatan : Petugas Pengelola Kesehatan Indera
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Desiminasi dan Informasi Kegiatan Katarak

Dalam Rangka Menurunkan Angka Kebutaan di Kabupaten Pati, pada :
Hari/tanggal : Senin
Tanggal : 7 Maret 2016
Tempat : Aula Lantai 2 Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Demikian harap diperhatikan dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Juwana
1. Nama : dr. SINTHA DEWI PUSPITASARI

NIP. : 19840415 200903 2 006
Pangkat/Gol : Penata / III c
2. Nama : PRANIATI
NIP. : 19760621 200212 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II d
Untuk : Undangan Pertemuan Pembinaan pelayanan Kesehatan di Puskesmas, pada :
Hari : Rabu
Tempat : Aula Lantai III Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Jl. P. Diponegoro No.153 Pati
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : di Juwana
Pada tanggal : 24 Agustus 2016

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Nama : SUWARTI
NIP : 19711010 199103 2 005
Untuk : Menghadiri Pertemuan Evaluasi Kinerja Program KIA Tingkat

Kabupaten Pati Tahun 2016, pada :
Hari : Selasa
Tempat : Aula Lantai II “ Dinas Kesehatan Pati
Jl. Panglima Diponegoro No.153 Pati
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Nama : SUWARTI
NIP : 19711010 199103 2 005
Untuk : Undangan Pertemuan Koordinasi Program Gizi Bulan : Juli 2016, pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 30 Juli 2016
Tempat : Aula Lt. 2 DKK Pati
Pada tanggal : 30 Juli 2016

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
1. Nama : INDASAH
NIP : 19740606 200604 2 018
Jabatan : Bidan
2. Nama : PRANIATI
NIP : 19760621 200212 2 018
Jabatan : Bidan
3. Nama : ERLAWATI
NIP : 19780325 200212 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur / II C
4. Nama : KATRI SUNARSIH
NIP : 19760502 200701 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk. I / II B
5. Nama : ANITA SETIYOWATI
NRPTT : 11.4.025.424
Untuk : Menghadiri Pertemuan Penatalaksanaan Bumil, Bulin, Bufas Sehat dan
Aman Angkatan II, pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 22 Oktober 2015
Tempat : Aula Husada Lantai III DKK Pati
Pada tanggal : 22 Oktober 2015

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk : 1.
2.
3.
Pada tanggal :

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Nama : SRI ENDANG DWI SUTRISNI

NIP : 19801123 200003 2 001
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Untuk : Undangan Pertemuan Pelaksanaan Imunisasi Anak Sekolah dalam

program BIAS , pada :
Hari : Kamis
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Aula Lt.3 Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
1. Nama : SUHARMINAH
NIP : 19840510 200604 2 006
2. Nama : DIAN MAYASARI
NRPTT : 11.4.048.5126
3. Nama : HARYATI
NRPTT : 11.4.4020767
4. Nama : LAILATUL MAQFIROH
NIP : 11.4.048.5125

Aman Angkatan IV, pada :
Hari : Selasa

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
1. Nama : SARI ARDIANINGSIH

NRPTT : 11.4.047.5620
2. Nama : NANIK SUPARTININGSIH
NRPTT : 11.4.047.10672
3. Nama : TRI SANTIANI RAHAYU
NRPTT : 11.4.047.5631
4. Nama : DEWI RETNO DAMAYANTI
NIP : 11.4.048.16502

Aman Angkatan V, pada :
Hari : Selasa

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Pati No. 005/ /2016 tentang Undangan
Pembentukan Motivator ASI, tanggal April 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : SUKARLIN
Jabatan : Kader Kesehatan Desa Trimulyo
2. Nama : ENDANG YUHANDARI

Jabatan : Kader Kesehatan Desa Genengmulyo
Untuk : Menghadiri kegiatan Pembentukan Motivator ASI, pada :

Hari : Rabu - Jumat
Tanggal : 20 – 22 April 2016
Demikian agar tugas ini dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan kepada
semua pihak untuk dapat membantu kelancarannya.
Pada tanggal : April 2016

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Nama : PUSPITARINI
NIP : 19730423 199203 2 005
Jabatan : Petugas Lansia Tahun 2015
Untuk : Menghadiri Pertemuan Petugas Lansia Tahun 2016, pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 1 Juni 2016
Tempat : Aula Lt. II DKK Pati
Pada tanggal : 1 Juni 2016

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Juwana, menyatakan

bahwa :
1. Nama : dr. H. SRI SADONO,MM

NIP. : 19670320 200212 1 003
Pangkat/Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Juwana
2. Nama : AGUS SUTOPO, SKM

NIP. : 19780103 200604 1 014
Jabatan : Petugas P2M
Keperluan : Undangan Pertemuan Perencanaan Pemberia Obat Pencegahan Masal

(POPM) Filariasis Tingkat Provinsi, pada :
Hari/tanggal : Kamis
Tempat : Hall Rumah sakit Keluarga Sehat pati
Jl. P. Sudirman No. 9 Margorejo Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : DIN AMALIA

NIP. : 19771208 200701 2 010
Maksud Perjalanan Dinas : Undangan Pertemuan Sosialisasi Posyandu Model

Tingkat Kabupaten Pati
Hari : Senin
Tanggal pelaksanaan : 9 Mei 2016
Tempat : Aula Global Resto Jl. Pati-Tlogowungu
sebaik-baiknya.

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Nama : DINA PUJI ANGGRAINI

NIP. : 19870522 200904 2 003
Jabatan : Petugas SP3
Untuk : Mengikuti Undangan Pertemuan Rutin Petugas SP3 pada :

Hari : Senin
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Aula Lt. II Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Dikeluarkan : di Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Nama : DINA PUJI ANGGRAINI

NIP. : 19870522 200904 2 003
Untuk : Menghadiri Undangan Pelatihan Jaringan Petugas Puskesmas Tahun

2016, pada :
Hari : Kamis - Sabtu
Tanggal : 11 – 13 Agustus 2016
Tempat : AulaLt.2 Dinas kesehatan Kab. Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Nama : SAMSUDI
NIP. : 19720510 200701 1 023
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk. I / II B
Jabatan : Staf Administrasi
Untuk : Mengikuti Undangan Rapat Koordinasi tentang Kepegawaian, pada :

Hari : Kamis
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Aula Lt. II Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Pada tanggal : 24 Maret 2016

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Nama : ERLAWATI
NIP. : 19780325 200212 2 005
Jabatan : Bidan Desa Bumirejo
Untuk : Mengikuti Undangan Permohonan Magang bagi Bidan di BRSD RAA

Soewondo Pati pada :
Tanggal : 3 Pebruari 2016 s/d 3 April 2016
Tempat : BRSD RAA Soewondo Pati
Pada tanggal : 3 Pebruari 2016

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No. 090 / / 2016
Kami yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana
menugaskan kepada :
Nama : EMILIA MULYANINGSIH

NIP. : 19790907 200801 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III A
Untuk : Menghadiri Undangan pada :

Hari : Rabu - Minggu
Tanggal : 21 – 25 Desember 2016
Pukul : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Hall BKKBN Pati dan AKBID Duta Dharma Pati
Keperluan : Pelatihan PPGDON
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Juwana, 21 Desember 2016

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No. 090 / / 2015
Kami yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Juwana

menugaskan kepada :
Nama : PRANIATI
NIP. : 19760621 200212 2 008
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan pada :

Hari : Kamis
Pukul : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Resto Winong
Jl. Ahmad Yani No. 57 Pati
Keperluan : Pertemuan Lokakarya Manajemen PONED di Kabupaten
Pati
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.


NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 20
MENUGASKAN
Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Keperluan :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Pada tanggal :

NIP. 19670320 200212 1 003
SURAT PERNYATAAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. H. SRI SADONO

NIP. : 19670320 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Juwana
Nomor HP : 081326464549
Berdasarkan Surat tugas dari Instansi :

Nomor : 090/338/2014
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pergi-pulang terlampir merupakan
harga riil yang dibayarkan kepada Maskapai Penerbangan, dengan rincian sebagai
berikut :
a. Maskapai Penerbangan
Keberangkatan : ................................ (Garuda Indonesia/Lion Air/..............)
Kepulangan : ................................ (Garuda Indonesia/Lion Air/..............)
b. Rute : ................................ (Tempat Asal – Jakarta )
c. Tanggal : ................................
Keberangkatan : ................................
Kepulangan : ................................
d. Jumlah Pembayaran :
Keberangkatan :
- Tiket Pesawat : Rp. ........................
- Airport Tax : Rp. ........................
Kepulangan :
- Tiket Pesawat : Rp. ........................
- Airport Tax : Rp. ........................
e. Terbilang :
2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinas

dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian biaya maka saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :

a. Tiket penerbangan : Pulang dan pergi
b. Boarding pass : Berangkat
c. Airport Tax : Berangkat
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 22 Juni 2014

Yang melakukan perjalanan dinas
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana
MENUGASKAN
Nama : RINI HARWEDI

NIP. : 19661023 198801 2 001
Jabatan : Petugas Gizi
Untuk : Menghadiri Pertemuan Koordinasi Program Gizi, pada :
Hari : Sabtu
Tempat : Aula Lantai 2 Dinkes Kab. Pati
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagimana mestinya.
Dikeluarkan di Juwana
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094
Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………
Nomor : 090 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Sugiyanto
3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Ketua Komite Kesehatan Kecamatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam Daerah
Kabupaten Pati
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Dalam Rangka

Pertemuan Sosialisasi Perda jaminan
Kesehatan Daerah (Jamkesda)
5. Alat Angkut yang digunakan :

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Aula Lantai 3 DKK Pati
Jl.P. Diponegoro No. 153 Pati
a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 15 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : 15 Desember 2016
8. Pengikut : : - Sugeng Legiyanto
- Sugito
- Endang Yuandari
- Siti Rusmiati
- Rusmidi
- Ari Subekti
- Narto
- Sudar
- Warnadi
- Suyitno
- Sunarto
- Narso
- Gunarto
- Daliyo
- Haryati
- Evi Damayanti
- Suprihatiningsih
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Juwana
2. Nama Pegawai yang diperintah : Indasah
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Muda / III A

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pelatihan Imunisasi

Bagi Bidan Di Kabupaten Pati Angkatan I
5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : Akbid Bakti Utama Pati
a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari

8. Pengikut : : - Praniati
- Bening Desiska W
- Ara Ria Mulyanti
- Dayu Ekawati
- Endah Sri Wahyuni
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Dikeluarkan di : Juwana
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Samsudi
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur Muda Tk. I / II B

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Staf Administrasi
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Rapat Koordinasi

tentang Kepegawaian
Menghadiri Undangan Tentang Izin

Sertipikat dan Rekomendasi Bidang
Kesehatan
Menghadiri Undangan Tentang Izin
Sertipikat dan Rekomendasi Bidang
Kesehatan
b. Tempat tujuan : Aula Lantai 2

b. Tanggal berangkat : 24 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali : 24 Maret 2016
8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Puspitarini
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata / III C

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Pertemuan Petugas Lansia

Tahun 2016

b. Tempat tujuan : Aula Lantai 2

b. Tanggal berangkat : 1 Juni 2016
c. Tanggal harus kembali : 1 Juni 2016
8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur Tk. I / II D

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Pertemuan Penatalaksanaan

Bumil, Bulin, Bufas Sehat dan Aman
Angkatan II

b. Tempat tujuan : Aula Husada Lt. III
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 22 Oktober 2015
c. Tanggal harus kembali : 22 Oktober 2015
8. Pengikut : : - Praniati
- Erlawati
- Katri Sunarsih
- Anita Setiyowati
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Dina Puji Anggraini

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas SP3
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Undangan Pertemuan Rutin

Petugas SP3

b. Tempat tujuan : Aula Lt.II Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

b. Tanggal berangkat : 25 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali : 25 Juli 2016
8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pelatihan Jaringan

Petugas Puskesmas Tahun 2016

b. Tempat tujuan : Aula Lt.II Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 (tiga) hari

b. Tanggal berangkat : 11 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali : 13 Agustus 2016
8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Din Amalia,SKM
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Muda Tk. I / III B

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Promkes
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Peningkatan

Kapasitas Kesehatan Kerja

b. Tempat tujuan : Hotel Megaland Solo
Jl. Slamet Riyadi No.351 Solo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 8 (delapan) hari

c. Tanggal harus kembali : 04 September 2016
8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Tanggal : Agustus 2016

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Praniati

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Penanggungajwab Perslainan di
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Puskesmas
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pertemuan Evaluasi

Pelaksanaan Program 2H2 Center di kab. Pati

b. Tempat tujuan : Aula Lt. 3 Dinkes Kab. Pati
Jl. P. Diponegoro No. 153 Telpn. 381685 Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Tupik Yuliarci

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Pengelola Kesehatan Jiwa
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pertemuan

Pelayanan Kesehatan Jiwa Dalam Rangka
Penurunan Jumlah Pasung di Kabupaten Pati

b. Tempat tujuan : Aula Lt. 3 Dinkes Kab. Pati
Jl. P. Diponegoro No. 153 Telpn. 381685 Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. : 19750612 200501 2 012
Jabatan : Ketua Tim Akreditasi Pokja Admen
Untuk : Menghadiri Undangan Rapat Pertemuan Penguatan Akreditasi Puskesmas

Tahun 2016, pada :
a. Hari/tanggal : Senin
b. Tanggal : 9 Mei 2016
c. Pukul : 10.00 WIB s/d selesai
d. Tempat : Aula Lt.2 DKK Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : SRI DEWI

NIP. : 19740811 200903 2 003
Jabatan : Petugas Laboratorium
Untuk : Menghadiri Pertemuan Rutin Petugas Laboratorium Puskesmas se-

Kabupaten Pati dan LABKESDA Pati, pada :
a. Hari/tanggal : Rabu
b. Tanggal : 7 Desember 2016
c. Pukul : 08.30 WIB s/d Selesai
d. Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati Lt. 2
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Dasar : Surat Dinas kesehatan Kabupaten Pati Nomor 005/738/2016 Tanggal 18 April 2016
Perihal Undangan Pertemuan Fasilitasi Klinik Sanitasi di Puskesmas
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana Kabupaten Pati

dengan ini memberikan perintah tugas kepada :
No. Nama / NIP Pangkat Gol Ruang Jabatan

1. dr. H. Sri Sadono,MM Pembina / IV A Kepala Puskesmas Juwana
2. dr. Setiyo Riyatno Penata / III C Dokter Puskesmas
3. Prihantini Lestariningrum Penata / III C Petugas Sanitarian
4. Khasanah Penata Muda Tk. I / III B Petugas Promkes
Untuk menjadi Peserta Pertemuan Fasilitasi Klinik Sanitasi di Puskesmas pada :

Hari/tanggal : Sabtu
Tanggal : 23 April 2016
Tempat : Rahajeng Catering dan Bakery
Jl. P. Diponegoro No.98 Pati tlpn. 0295.381476
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.
Pati, 22 April 2016
Kepala Puskesmas Juwana

Kabupaten Pati

Pembina / IV A
NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : Agus Sutopo,SKM

NIP. : 19780103 200604 1 014
Jabatan : Petugas Pemegang Program HIV
2. Nama : Luharti
NIP. : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Petugas Pemegang Program TB
Untuk : Undangan Pertemuan Penguatan Jejaring Internal Dan Eksternal Kolaborasi

TB HIV, pada :
a. Hari : Senin - Selasa

b. Tanggal : 15 – 16 Agustus 2016
c. Tempat : Crowne Hotel Plaza Jl. Pemuda Semarang

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Nama : Luharti
NIP. : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Petugas P2TB
Untuk : Kegiatan Pertemuan Koordinasi dan Evaluasi TB Tingkat Kabupaten, pada :
Hari : Senin
Tempat : Aula Lt.3 DKK Pati
Demikian Surat penugasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MENUGASKAN
Nama : Luharti
NIP. : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Petugas P2TB
Untuk : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi TB Tingkat Kabupaten, pada :
Hari : Senin
Tanggal : 23 Mei 2016
Tempat : Resto 57 Winong Pati
Jl. Ahmad Yani No.57 Winong Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
`
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
MENUGASKAN
Nama : Luharti
NIP. : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Pemegang Program TB Paru
Untuk hadir pada Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Dalam rangka Penanganan
TB-HIV/AIDS, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Rabu / 23 September 2015

Jam : 08.00 – selesai
Keperluan : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi dalam rangka
penanganan TB-HIV/AIDS
Tempat : BKPM Wil. Pati Jl. P. Sudirman No.71 Pati
Pada tanggal : 23 September 2015

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Ana Mei Widayati
NIP. : 1974507 200604 2 015
Jabatan : Bidan Puskesmas Juwana
Untuk : Menghadiri Undangan Peserta Pelatihan Klinik IMS Puskesmas, yang akan
dilaksanakan pada :
a. Hari : Senin - Sabtu

b. Tanggal : 8 s/d 13 Juni 2015
c. Tempat : Hotel Semesta
: Jl. Wahid hasyim No. 125 – 127,
Kranggan, Semarang

NIP. 19670320 200212 1 003
`
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Sri Dewi
NIP. : 19740811 200903 2 003
Jabatan : Analis
Untuk : Menghadiri Undangan Peserta Pelatihan Klinik IMS Puskesmas, yang akan
dilaksanakan pada :
a. Hari : Senin - Sabtu

b. Tanggal : 8 s/d 13 Juni 2015
c. Tempat : Hotel Semesta
: Jl. Wahid hasyim No. 125 – 127,
Kranggan, Semarang

NIP. 19670320 200212 1 003
`
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pati No.443/1448/2015 tanggal

12 September 2015, tentang Undangan Pertemuan Evalausi S10 &
Perencanaan Kegiatan Fase 2 Extension Semester 11
Dengan ini menugaskan :

Nama : dr. Sintha Dewi Puspitasari
NIP. : 19840415 200903 2 006
Jabatan : Dokter
Untuk menjadi Peserta pada :
Yang diselenggarakan pada :

Hari/tanggal : Kamis, 17 September 2015
Jam : 08.00 s/d 16.00 WIB
Tempat : Ruang Perpust Lt.3 Dinkes Kab. Pati
Demikian Surat perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggungjawab.

NIP. 19670320 200212 1 003
`
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pati No.443/1448/2015 tanggal

12 September 2015, tentang Undangan Pertemuan Evalausi S10 &
Perencanaan Kegiatan Fase 2 Extension Semester 11

Nama : Yulfatim Rumiyana
NIP. : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Petugas RR
Untuk menjadi Peserta pada :
Yang diselenggarakan pada :

Hari/tanggal : Kamis, 17 September 2015
Jam : 08.00 s/d 16.00 WIB
Tempat : Ruang Perpust Lt.3 Dinkes Kab. Pati
Demikian Surat perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggungjawab.

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Lampiran : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kasubbag Tata Usaha
2. Nama Pegawai yang diperintah : dr. Sintha Dewi Puspitasari
3. a. Pangkat dan golongan menurut : a. Penata / III C

PP.No.6 Tahun 1997/app.15/1993
Tahun 1968/PP.15/1993
b. Jabatan Instansi : b. Ketua Klinik Layanan PDP
c. Tingkat Biaya : c.
Perjalanan Dinas
4. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Evaluasi Semester II &

Perencanaan Semester III GF AIDS NFM SSR
Dinkes Kab. Pati

6. a. Tempat berangkat : a. UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : b. Hotel New Merdeka
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : b. 8 November 2016
c. Tanggal harus kembali : c. 8 November 2016
8. Pengikut : : -
a. Instansi/Satuan Kerja : a. GF ATM Komponen AIDS
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Pada Tanggal : 8 November 2016
Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN
Lampiran : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………
2. Nama Pegawai yang diperintah : Agus Sutopo
3. a. Pangkat dan golongan menurut : a. Penata Muda Tk. I / III B

Tahun 1968/PP.15/1993
b. Jabatan Instansi : b. Petugas PDP
Perjalanan Dinas

Dinkes Kab. Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN
Lampiran : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………
2. Nama Pegawai yang diperintah : Yulfatim Rumiyana
3. a. Pangkat dan golongan menurut : a. -

Tahun 1968/PP.15/1993
b. Jabatan Instansi : b. Petugas RR / Petugas IMS
Perjalanan Dinas

Dinkes Kab. Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
Berangkat dari : Puskesmas Juwana
Tempat Kedudukan :

Ke Hotel New Merdeka
Ketua Klinik Layanan PDP
dr. SINTHA DEWI PUSPITASARI

Penata / III C
NIP. 19840415 200903 2 006
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 8 November 2016 Pada Tanggal : 8 November 2016
Ke :
........................................ ........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal :8 November 2016 Pada Tanggal : 8 November 2016
Ke :
........................................ ........................................
NIP. NIP.
19631203 199403 2 001
IV . Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : 8 November 2016 Pada Tanggal : 8 November 2016
Ke :
........................................ ........................................
NIP. NIP.
19631203 199403 2 001
V. Tiba di : Puskesmas Juwana Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Jl. A.Yani No.57 Pati atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 8 November 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kasubbag Tata Usaha

Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
SUNTARI, SH Penata / III C
Penata / III C NIP. 19640612 199009 2 001
NIP. 19640612 199009 2 001
VI. Catatan Lain- Lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menetri
Keuangan tgl. 5 April 1979,S.24/NK/03/1979)
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pati No.005/786/2014 tanggal 5 Mei 2014,
tentang Undangan Peserta Angkatan I Peningkatan Kapasitas Petugas Dalam
Konseling Menyusui :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ANA MEI WIDAYATI

NIP. : 19740507 200604 2 015
Untuk : Sebagai Peserta pada Peningkatan Kapasitas Petugas dalam Konseling Menyusui di
Kabupaten Pati.
Pada tanggal : Mei 2014
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. H. SRI SADONO,MM
NIP. : 19670320 200212 1 003
Untuk : Menghadiri Undangan Rapim, yang akan dilaksanakan pada :
a. Hari : Selasa
b. Tanggal : 7 Juli 2015
d. Tempat : Aula Lantai 3 Dinas Kesehatan Kab. Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Dasar : Surat Dinas Kesehatan kabupaten Pati Nomor 005/930/2016 Tanggal 24 Mei 2016
Perihal Undangan Pertemuan Pembinaan Natural Leader STBM.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana Kabupaten Pati
dengan ini memberikan perintah tugas kepada :
Nama : PRIHANTINI LESTARININGRUM, SKM

NIP. : 19730527 199603 2 004
Instansi : Puskesmas Juwana
Untuk menjadi Peserta Pertemuan Pembinaan Pengelolaan Sampah Rumah

tangga pada :
Hari/tanggal : Rabu dan Kamis

Tanggal : 20 dan 21 April 2015
Tempat : Resto 57 Winong
Jalan Ahmad Yani No.57 Pati
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab..
Pati, 20 April 2016
KEPALA PUSKESMAS JUWANA

KABUPATEN PATI

Pembina
NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Juwana, menugaskan

kepada :
Nama : Dina Puji Anggraini

NIP. : 19870522 200904 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II D
Untuk : Mengikuti Undangan Dalam Rangka Pertemuan Rutin Petugas SP3
a. Hari/tanggal : Selasa
b. Tanggal : 9 Pebruari 2016
c. Pukul : 10.00 WIB
d. Tempat : Aula Lantai 3 Dinas Kesehatan Kab. Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016

kepada :
1. Nama : Din Amalia

NIP. : 19771208 200701 2 010
2. Nama : Ana Mei Widayati

NIP. : 19740507 200604 2 015
Jabatan : Petugas PKPR
Untuk : Pertemuan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) di Kabupaten Pati, pada :
a. Hari/tanggal : Sabtu
b. Tanggal : 4 Juni 2016
d. Tempat : Aula Lantai 3 Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kasubbag Tata Usaha, menugaskan kepada :
Nama : Yarji
NIP. : 19710810 199103 2 007
Jabatan : Petugas Laborat
Untuk : Mengikuti Undangan Dalam Rangka Pertemuan Rutin Petugas Laboratorium

Puskesmas Se-Kab. Pati dan LABKESDA Pati, pada :
a. Hari : Rabu
b. Tanggal : 16 Nopember 2016
d. Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati Lantai 2
Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016

kepada :
Nama : HARDI WIDIJONO

NIP. : 19681217 198803 1 001
Jabatan : Pemegang Program Kusta
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Koordinasi Alokasi Dana Kegiatan Pos UKK
Terintegrasi (Pemberdayaan Sektor Informal), pada
a. Hari : Selasa
b. Tanggal : 23 Agustus 2016
d. Tempat : Ruang Kabid Yankes
Jl. P. Diponegoro No.153 Telpn. 0295-381685 Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015

kepada :
Nama : SRI ENDANG DWI SUTRISNI

NIP. : 19801123 200003 2 001
Untuk : Menghadiri Undangan pelatihan/Refresing Introduksi Vaksin Baru IPV
a. Hari : Rabu dan Kamis

b. Tanggal : 28 dan 29 Oktober 2015
d. Tempat : Resto Winong 57
Jl. Ahmad Yani No.57 Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015

kepada :

NIP. : 19840415 200903 2 006
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Dalam rangka Penatalaksanaan Efek

Pemberian Terapi Obat Massal, besok pada :
a. Hari : Selasa
b. Tanggal : 3 Nopember 2015
d. Tempat : Aula lantai III DKK Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
KECAMATAN JUWANA
D E S A G R O W O N G L O R KABUPATEN PATI
SURAT TUGAS
No. 090 / / 2014
Dasar : Surat dari Puskesmas Juwana, Nomor : 090 / /2014 tanggal 13 Maret
2014 Perihal Pembinaan Kelas Ibu Hamil, maka Kepala Desa Growong Lor :
MENUGASKAN
Kepada :
No. Nama Alamat
1. Setyo Ariyani Desa Growong Lor

2. Desa Growong Lor
Suwarni
3. Desa Growong Lor
4. Tria Desa Growong Lor
5. Karyati Desa Growong Lor
6. Desa Growong Lor
7. Chyntia Desa Growong Lor
8. Ika Desa Growong Lor
9. Desa Growong Lor
Dwi S
10. Desa Growong Lor
Suharni
Iva
Esta
1. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Sosialisasi Bahaya Rokok pada WUS dan
Ibu Hamil di wilayah Pabrik Rokok
2. Tujuan : Kelurahan Growong Lor
3. Lama Kegiatan : 1 ( satu) hari
4. Tanggal Pelaksanaan : 12 September 2012
Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarmya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : September 2012
Kepala Desa / Kelurahan
SUNARTO
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016

kepada :
1. Nama : Mujiyanti
NIP. : 19750511 200501 2 016
Jabatan : Petugas Pengelola Obat
2. Nama : Suparmin
NIP. : 19660217 201406 1 001
Jabatan : Pengemudi
Untuk : Mengambil Obat UPT. Puskesmas Juwana, pada :

a. Hari/tanggal : Selasa / 2 Pebruari 2016
b. Tempat : UPT. Perbekalan Farmasi Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kasubbag Tata Usaha, menugaskan kepada :
Nama : Mujiyanti
NIP. : 19750511 200501 2 016
Jabatan : Petugas Pengelola Obat
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan dan Pembinaan Pengelolaan Obat

Publik Puskesmas se-Kabupaten Pati, pada :
a. Hari/tanggal : Sabtu / 19 November 2016
b. Jam : 08.00 WIB WIB
c. Tempat : Kantor UPT. Perbekalan Farmasi Pati
(Jl. Raya Pati – Kudus Km.3)
d. Keperluan : Pertemuan Petugas Pengelola Obat
Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015

kepada :
Nama : Khasanah
NIP. : 19761013 201001 2 018
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Untuk : Mengikuti Pertemuan Bintek Keuangan Bendahara Pengeluaran, besok

pada:
a. Hari/tanggal : Sabtu / 24 Januari 2015
b. Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Pada tanggal : 24 Januari 2015

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2016
2. Nama Pegawai yang diperintah : Yarji

:
3. a. Pangkat dan golongan : Penata / III c
b. Jabatan : Petugas Laborat
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Undangan Dalam Rangka

Pertemuan Rutin Petugas Laboratorium
Puskesmas Se-Kab. Pati dan LABKESDA
Pati

6. a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan : b. Aula Dinas Kesehatan
Kab. Pati Lantai 2
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 16 Nopember 2016
c. Tanggal harus kembali : 16 Nopember 2016
a. Instansi Proyek : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Dikeluarkan di : Pati
Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2016
2. Nama Pegawai yang diperintah : Suprihatiningsih

:
3. a. Pangkat dan golongan : -
b. Jabatan : Bidan Desa Pustu Genengmulyo
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan pelatihan

Imunisasi bagi Bidan Di Kabupaten Pati
Angkatan II

b. Tempat tujuan : b. Akbid Bakti Utama Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) hari

b. Mata Anggaran :
10 Keterangan lain-lain : - Apriliya Sari rahmawati

. Mata Anggaran - Sri wahyuni
- Tri Santiani Rahayu
- Tut Indraningrum
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2015
2. Nama Pegawai yang diperintah : drg. Dian Herminingtyas

:
3. a. Pangkat dan golongan : Penata Tk. I / III D
b. Jabatan : Ketua Tim Akreditasi Pokja Admen
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Rapat Pertemuan

Penguatan Akreditasi Puskesmas Tahun
2016

b. Tempat tujuan : b. Aula LT.2 DKK Pati

b. Tanggal berangkat : 9 Mei 2016
c. Tanggal harus kembali : 9 Mei 2016
a. Instansi Proyek : Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2016

:
3. a. Pangkat dan golongan PGPS Tahun : Penata / III C
1968/PP.7/1977
b. Jabatan : Dokter Puskesmas
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Dalam Rangka

Refresing Program Kusta Bagi Dokter
Puskesmas se-Kabupaten Pati

b. Tempat tujuan : Aula Lantai 3 DKK Pati

b. Tanggal Berangkat : 11 Agustus 2016
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran :
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2016
2. Nama Pegawai yang diperintah : Luharti

: NIP. 19740325 200903 2 002
3. a. Pangkat dan golongan : Pengatur Tk. I / II D

b. Jabatan : Petugas P2TB
4. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi TB

Tingkat Kabupaten

b. Tempat tujuan : Resto 57 Winong Pati
Jl. Ahmad Yani No.57 Winong Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu ) hari

a. Instansi Proyek : a. Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : b.
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2016
2. Nama Pegawai yang diperintah : Suwarti

: NIP. 19711010 199103 2 005

b. Jabatan : Bidan Koordinator
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Pertemuan Evaluasi Kinerja

Program KIA Tingkat Kabupaten Pati
Tahun 2016

b. Tempat tujuan : b. Aula Lt.3 Dinas Kesehatan Kab Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2016
2. Nama Pegawai yang diperintah : Rini Harwedi

: NIP. 19661023 198801 2 001

b. Jabatan : Petugas Gizi
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Pertemuan Koordinasi

Program Gizi

b. Tempat tujuan : b. Aula Lantai 2 Dinkes Kab. Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2016
2. Nama Pegawai yang diperintah : dr. Setiyo Riyatno

:
3. a. Pangkat dan golongan : Penata / III C
b. Jabatan : Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana
4. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan “ Penandatanganan

Perjanjian Kerja Sama (PKS) Pelayanan
Primer Berbasis Komitmen Pelayanan
FKTP KC Pati”

b. Tempat tujuan : b. Muria Ballroom The Safin Hotel

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2016
2. Nama Pegawai yang diperintah : Agus Sutopo

NIP. : 19780103 200604 1 014
3. a. Pangkat dan golongan : Penata Muda Tk. I / III B

b. Jabatan : Petugas Pemegang Program HIV
4. Maksud perjalanan dinas : Undangan Pertemuan Penguatan

jejaring Internal Dan Eksternal
Kolaborasi TB HIV

b. Tempat tujuan : b. Crowne Hotel Plaza Jl. Pemuda
Semarang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) hari

a. Instansi Proyek : a. UPT Puskesmas Juwana
Keterangan lain-lain : -
Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2016
2. Nama Pegawai yang diperintah : Emilia Mulyaningsih

NIP. : 19790907 200801 2 008
3. a. Pangkat dan golongan : Penata Muda / III A

4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan PPGDON

b. Tempat tujuan : b. Hall BKKBN Pati dan
AKBID Duta Dharma Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 5 (lima) hari

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2015
2. Nama Pegawai yang diperintah : Katri Sunarsih

NIP. : 19760502 200701 2 013
3. a. Pangkat dan golongan : Pengatur Muda Tk. I / II B

b. Jabatan : Bidan Desa
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Pertemuan Pelatihan

Peningkatan Ketrampilan Bidan Dalam
Deteksi Resti Bumil dan Bayi Angkatan I

b. Tempat tujuan : b. Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Lantai III

8. Pengikut : : - Juharwati
- Tut Indraningrum
- Lailatul Maqfiroh
- Bening Desiska W
- Pungki Indriyani
10. Keterangan lain-lain : -

Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2015

NIP. : 19711010 199103 2 005

b. Jabatan : Koordinator Bidan
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Pertemuan Pelatihan

Peningkatan Ketrampilan Bidan Dalam
Deteksi Resti Bumil dan Bayi Angkatan V

b. Tempat tujuan : b. Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Lantai III

8. Pengikut : : - Umayya Shofa

- Anita Setiyowati
- Kustini
- Erlawati
- Sri Wahyuni
- Endah Sri Wahyuni
- Dian Mayasari
- Suharminah
10. Keterangan lain-lain : -

Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 20
2. Nama Pegawai yang diperintah :

NIP. :
3. a. Pangkat dan golongan :

b. Jabatan :
4. Maksud perjalanan dinas :

6. a. Tempat berangkat : a.
b. Tempat tujuan : b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : ( ) hari

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
a. Instansi Proyek : a. UPT. Puskesmas Juwana
Keterangan lain-lain : -
Mata Anggaran
Tanggal : .......................................

NIP. 19670320 200212 1 003
Berangkat dari : UPT. Puskesmas
Juwana
Pada Tanggal : 20 Juni 2016
dr.H. SRI SADONO,MM

Pembina/IV a
NIP. 19670320 200212 1 003
I. Tiba di : Hotel Grasia Berangkat dari :

Jl.S Parman No.29 Semarang Ke :
Pada tanggal : 20 Juni 2016 Pada Tanggal : 24 Juni 2016
........................................ ........................................
NIP. NIP.
II. Tiba di : Hotel Grasia Berangkat dari :

........................................ ........................................
NIP. NIP.
NIP. 19631203 199403 2 001
III. Tiba di : Hotel Grasia Berangkat dari :
........................................ ........................................
NIP. NIP.
NIP. 19631203 199403 2 001
Tiba di : Hotel Grasia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Jl.S Parman No.29 Semarang tersebut atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 20 Juni 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

dr.H. SRI SADONO,MM

Pembina / IV a dr.H. SRI SADONO,MM
NIP. 19670320 200212 1 003 Pembina / IV a
NIP. 19670320 200212 1 003
Catatan Lain- Lain

Catatan dan Lain-lain :
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menetri
Keuangan tgl. 5 April 1979,S.24/NK/03/1979)
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati Nomor : 005/1869/2016

Perihal Undangan dengan ini kami menugaskan kepada :
Nama : Luharti
NIP. : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Petugas Pengelola Program TB
Menghadiri Pertemuan Perencanaan dan Monev Kolaborasi TB-HIV Tingkat

Kabupaten Pada :
Hari : Selasa
Tempat : Hotel New Merdeka Pati
Jl. Pangeran Diponegoro No. 69 Pati
Pati, 11 Oktober 2016


NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No. 090 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana :

NIP. : 19670320 200212 1 003
Memberikan tugas kepada :

NIP. : 19840415 200903 2 006
Dalam Rangka Monitoring Pelayanan Kesehatan Haji (Review Yankes Provinsi) pada :
Hari : Jum’at
Tempat : di Hotel New Merdeka
Telpn. 0295-381106
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor TU.05.01/BIII/1662/2014 tanggal 06 Juni

2014, dari Direktur Bina Kesehatan Ibu dengan ini menugaskan kepada :

NIP. : 19670320 200212 1 003
Untuk : Mengikuti Pertemuan “Pertemuan “Peningkatan Peran Serta Masyarakat,

LP/LS dalam Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
(P4K)” di Jakarta, tanggal 22 – 25 Juni 2014, sebagai Peserta Aktif.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

Nomor : 005/ /2014 tanggal : Maret 2014, perihal : Undangan, yang bertandatangan
di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana :

NIP. : 19670320 200212 1 003
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : PUSPITARINI
NIP. : 19730423 199203 2 005
1. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Perencanaan Program Lansia Kab/Kota

2. Tanggal pelaksanaan : 3 April 2014
3. Lama perjalanan dinas : 1 ( satu ) hari
4. Tempat / tujuan : Aula Gedung PKK Kab. Pati
5. Biaya : Kegiatan ini dibiayai dari Dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2014
Pada tanggal : 3 April 2014
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : PRANIATI
NIP. : 19760621 200212 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Bidan Penanggung Jawab PONED
Instansi : UPT. Puskesmas Juwana
Keperluan : Undangan Pertemuan Orientasi Bagi Calon Tehnisis, Administrator,

Operator dan Pengguna (SIJARIEMAS) di Jejaring Rujukan Maternal
Neonatal Pokja, pada
Hari/tanggal : Senin dan Selasa

Tanggal : 15 dan 16 Agustus 2016
Tempat : Aula “Hotel Pati” Kabupaten Pati
Jl. Panglima Sudirman No. 60 Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : PUSPITARINI
NIP. : 19730423 199203 2 005
Jabatan : Bidan
Untuk : Menghadiri Pertemuan Petugas Lansia Puskesmas Dalam rangka

Evaluasi Program Lansia Tahun 2015 dan Rencana Pelaksanaan Program
Lansia Tahun 2016, pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 27 Februari 2016
Tempat : Aula Lantai 3 DKK Kab. Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kasubbag Tata Usaha UPT. Puskesmas
Juwana
2. Nama Pegawai yang diperintah : Puspitarini

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Prolanis
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan pergi pulang sehari dalam
Daerah Kabupaten Pati

Koordinasi Petugas Administrasi
Puskesmas Kabupaten Pati

b. Tempat tujuan : Hotel New Merdeka, Jl. P. Diponegoro
No. 69 Pati

b. Tanggal berangkat : 14 November 2016
c. Tanggal harus kembali : 14 November 2016
8. Pengikut : : - Emillia Mulyaningsih

- Diyah Supriyanti
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Hardi Widijono

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pemegang Program Kusta

Koordinasi Alokasi Dana Kegiatan Pos
UKK Terintegrasi (Pemberdayaan Sektor
Informal)

b. Tempat tujuan : Ruang kabid Yankes
Jl. P. Diponegoro No. 153 Telpn. 0295-
381685

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Suparmin
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Juru Muda / I A

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pengelola Obat
4. Maksud perjalanan dinas : Undangan Pertemuan Safety Driving

b. Tempat tujuan : Aula Lantai 3 Dinas Kesehatan Kab. Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Mujiyanti

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Pengelola Obat
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Desk Dalam

Rangka Perencanaan Kebutuhan Obat di
tahun Anggaran 2017

b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Peserta Pelatihan

Perawatan Dukungan Pengobatan
Angkatan ke-II

b. Tempat tujuan : Hotel Grasia Jl. S Parman No. 29 Semarang
Telpn. 024-8444777

8. Pengikut : Nama : : Tanggal Lahir Keterangan
1. dr. Sintha Dewi Puspitasari 1. 15-04-1984 1. Dokter Puskesmas
a. Instansi/Satuan Kerja : a. GF ATM Kompenen AIDS
. Mata Anggaran

Pembina
NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Agus Sutopo, SKM

PP.No.6 Tahun 1997

Angkatan ke-II

Telpn. 024-8444777

1. Agus Sutupo, SKM 1. 03-01-1978 1. Petugas P2M
. Mata Anggaran

Pembina
NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Subini
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Tk. I / III D

PP.No.6 Tahun 1997

Angkatan ke-II

Telpn. 024-8444777

1. Subini 1. 13-04-1968 1. Petugas Apotek
. Mata Anggaran

Pembina
NIP. 19670320 200212 1 003
LEMBAR KONFIRMASI
PESERTA PELATIHAN PERAWATAN DUKUNGAN PENGOBATAN
(PDP)
PUSKESMAS JUWANA
ANGKATAN : II
PESERTA
1. NAMA : SINTHA DEWI PUSPITASARI PUASA
2. NAMA : AGUS SUTOPO PUASA
3. NAMA : SUBINI PUASA

DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Tk. I / III B

PP.No.6 Tahun 1997

Pengisian E-BKJH

b. Tempat tujuan : Aula DKK Pati lantai 3
Jl. P. Diponegoro No. 153
Telpn. 0295-381685 Pati

8. Pengikut : : Sri Endang Dwi Sutrisni
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pertemuan Rutin

Petugas SP3

b. Tempat tujuan : Aula Pertemuan Lt.3 Dinas Kesehatan
Kab. Pati

b. Tanggal berangkat : 9 Pebruari 2016
c. Tanggal harus kembali : 9 Pebruari 2016
8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Tanggal : 9 Pebruari 2016

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Khasanah, SKM

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Pengelola Keuangan
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pencermatan

RKA dan Anggaran Kas DKK Pati
Menghadiri Undangan Penyusunan

RKA Tahun Anggaran 2017
Menghadiri Undangan Penyusunan
RKA Tahun Anggaran 2017
b. Tempat tujuan : Din Kes. Kab. Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : dr. H. SRI SADONO
NIP. : 19670320 200212 1 003
2. Nama : Hardi Widijono

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I / III B
NIP. : 19681217 198803 1 001
Jabatan : Perawat
3. Nama : Priyanto
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II D
NIP. : 19800908 200801 1 009
Jabatan : Perawat
Untuk : .................................................................................................................................,
pada :
Hari : Rabu
Waktu : Jam 08.00 WIB
Tempat : Hotel Merdeka
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Yarji
NIP. : 19710810 199103 2 004
Untuk : Mengikuti Mengikuti Undangan Dalam Rangka Pertemuan Petugas

Laboratorium Puskesmas se-Kabupaten Pati, pada :
Hari : Rabu
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Hardi Widijono
NIP. : 19681217 198803 1 001
Jabatan : Perawat
Untuk : Mengikuti Pertemuan Petugas Perkesmas (Koordinator Perkesmas) pada

:
Hari : Selasa
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati Lt. II
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : KHASANAH
NIP. : 19761013 201001 2 018
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Staf
Untuk : Mengikuti Undangan Dalam Rangka Penjelasan Pelaporan LP2P Tahun

Pajak 2013 pada :
Hari : Senin
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Inspektorat Kabupaten Pati
(Jl. Setiabudi No. 34 A Pati)
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Khasanah, SKM
NIP. : 19761013 201001 2 018
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Petugas Sanitarian/Petugas Kesehatan

Lingkungan, pada :
Hari : Senin
Waktu : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Akbid Bhakti Utama Pati
Jalan Ki Ageng Selo 15 Blaru Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : SUNTARI, SH
NIP. : 19640612 199009 2 001
Untuk : Menghadiri Undangan Rapat Koordinasi dan Sinkronisasi Data

Kepegawaian Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Pati, pada :
Hari : Kamis
Waktu : 08.00 WIB

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : SUNTARI, SH
NIP. : 19640612 199009 2 001
2. Nama : MUALIMAH
NIP. : 19760810 200604 2 026
Jabatan : Bendahara Barang
Untuk : Penyelesaian Tindak Lanjut LHP, pada :

Hari : Kamis
Waktu : 08.30 WIB s/d 09.30 WIB
Tempat : Ruang Rapat Inspektorat Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS
NIP. : 19750612 200501 2 012
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Dokter Gigi
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut Puskesmas se-Kabupaten Pati, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 15 Januari 2014
Tempat : Aula Lantai II DKK Pati
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : dr. H. SRI SADONO
NIP. : 19670320 200212 1 003
2. Nama : SRI ENDANG DWI S

NIP. : 19801123 200003 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bendahara BOK
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi BOK dan Kinerja Kesehatan, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tempat : Hotel Pati
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : dr. SINTHA DEWI PUSPITASARI
NIP. : 19840415 200903 2 006
Jabatan : Dokter Puskesmas Juwana
2. Nama : SUNARWI
NIP. : 19650216 198511 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / III D
Jabatan : Perawat
Untuk : Mengikuti Pertemuan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Calon

Haji Kabupaten Pati Tahun 2014, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati ( Lantai 3 )
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
NIP. : 19841017 201001 1 016
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Pre Survey Akreditasi Puskesmas

Gembong, pada :
Hari : Rabu
Tempat : Ruang Adipati Lt.3, Hotel Safin
a/n. Kepala Puskesmas Juwana

Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2015
Berdasarkan Surat Kepala BKPM Wilayah Pati perihal Kegiatan Pembinaan Kader
Kesehatan Paru, maka Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati :
MENUGASKAN :
Kepada :
Nama-nama 10 orang terlampir sebagai PESERTA Kegiatan Pembinaan Kader
Kesehatan Paru, yang dilaksanakan oleh BKPM Wilayah Pati, pada :
Hari /Tanggal : Selasa, 3 Pebruari 2015
Jam : 08.00 - selesai
Tempat : Aula BKPM Pati, Jl. P. Sudirman No 71 Pati
Pati, 2 Pebruari 2015


NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : SUWARTI
NIP. : 19711010 199103 2 005
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas
Untuk : Menghadiri Undangan Dalam rangka Meningkatkan pengetahuan dan

Ketrampilan Petugas Kesehatan dalam pelayanan Kesehatan di
Masyarakat, pada :
Hari : Rabu
Tempat : Aula Gedung PKK Kab. Pati
Jl. R.A. Kartini - Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Suprihatiningsih
NRPTT : 11.4.048.5137
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan Desa Genengmulyo
Untuk :
Pada tanggal :
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No. 090 / / 2014

NIP. : 19840415 200903 2 006
Jabatan : Dokter UPT. Puskesmas Juwana
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : TUPIK YULIARCI
NIP. : 19760729 200604 2 010
Jabatan : Perawat
Untuk : Mengikuti Pertemuan Jiwa
Hari : Selasa
Jam : 08.00 s/d selesai
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan seperlunya.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No. 090 / / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP. : 19840415 200903 2 006
Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Pelaksanaan Evaluasi Pedoman

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Pati, besok pada :
Hari : Kamis
Tempat : Aula Husada (Lantai 2) Dinas Kesehatan Kab. Pati

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No. 090 / / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : TUPIK YULIARCI

NIP. : 19760729 200604 2 010
Jabatan : Perawat
Untuk : Mengikuti Undangan Pertemuan tentang Sistem penanggulangan Gawat

Darurat Terpadu dan Sistem Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota, besok
pada :
Hari : Jumat
Tempat : Aula Husada (Lantai 3) Dinas Kesehatan Kab. Pati
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Din Amalia

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Undangan Pertemuan Pelayanan

Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) Di
Kabupaten Pati

b. Tempat tujuan : Aula Lt.3 Dinas Kesehatan Kab. Pati

8. Pengikut : : - Ana Mei Widayati
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Sari Ardianingsih
3. a. Pangkat dan golongan menurut : -

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Desa

Sosialisasi Posyandu Model Tingkat
Kabupaten Pati

b. Tempat tujuan : Aula Global Resto Jl. Pati-Tlogowungu

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

PP.No.6 Tahun 1997

Pelaksanaan Evaluasi Pedoman Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan di
Kabupaten Pati

b. Tempat tujuan : Aula Lt.2 Dinas Kesehatan Kab. Pati
Jl. P.Diponegoro No.153 Pati

b. Tanggal berangkat : 5 Pebruari 2015
c. Tanggal harus kembali : 5 Pebruari 2015
8. Pengikut : :
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Luharti

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Pengelola Program TB
4. Maksud perjalanan dinas : Undangan Pertemuan Perencanaan Dan

Monev Kolaborasi TB-HIV Tingkat
Kabupaten

b. Tempat tujuan : Hotel New Merdeka Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pertemuan dan

Pembinaan Pengelolaan Obat Publik

b. Tempat tujuan : Kantor UPT. Perbekalan Farmasi Pati
( Jl. Raya Pati-Kudus Km.3)

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Undangan pertemuan peningkatan Mutu

Pelayanan Kefarmasian Dalam Pelayanan
Kesehatan Era JKN

b. Tempat tujuan : Hotel Amaris Semarang
Jl. Pemuda No. 138 Semarang

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ..............................................

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Suntari, SH

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pengarahan

Kadis

b. Tempat tujuan : Aula Lantai II
Jln. P. Diponegoro No.153 Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Suntari, SH

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Undangan Dalam Rangka

Pelaksanaan Sosialisasi Penyampaian
Laporam Harta Kekayaan Aparatur Sipil
Negara (LHKASN) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pati Tahun 2015

b. Tempat tujuan : Ruang Pertemuan Inspektorat
Kabupaten Pati

b. Tanggal berangkat : 18 Nopember 2015
c. Tanggal harus kembali : 18 Nopember 2015
8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Sri Dewi

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Laboratorium
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Pertemuan Rutin Petugas

Laboratorium Puskesmas se-Kabupaten
Pati dan LABKESDA Pati

b. Tempat tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati Lt.2

8. Pengikut : : -
:
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)


PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Dokter Puskesmas Juwana
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pertemuan Pre

Survey Akreditasi Puskesmas Gembong
b. Tempat tujuan : Ruang Adipati Lt.3, Hotel Safin

8. Pengikut : : -
:
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
a/n. Kepala Puskesmas Juwana

Kasubbag Tata Usaha
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2016

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Ana Mei Widayati

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pelatihan

Imunisasi Bagi Bidan Di Kabupaten Pati
Angkatan II

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari

8. Pengikut : : - Rosita Eka Cahyaningsih

: - Sari Ardianingsih
- Pungki Indriyani
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2016

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Erlawati

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Bidan Desa Bumirejo
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Pelatihan

Imunisasi Bagi Bidan Di Kabupaten Pati
Angkatan I

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari

8. Pengikut : : - Suwarti
: - Anita Setiyowati
- Dian Mayasari
- Dewi Retno Damayanti
- Apriliya Sari Rahmawati
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 20

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Sri Endang Dwi Sutrisni
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur TK.I / II D

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Koordinator Imunisasi
4. Maksud perjalanan dinas : Undangan Pertemuan Pelaksanaan

Imunisasi Anak Sekolah dalam program
BIAS

b. Tempat tujuan : Aula Lt.3 Dinas Kesehatan Kabupaten
Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari

8. Pengikut : : -
:
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2015

(SPPD)
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Tk. I / III d

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Menghadiri Undangan Rapat Koordinasi

Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI)
dan Angka Kematian Bayi (AKB)
Kabupaten Pati

b. Tempat tujuan : Bappeda Kabupaten Pati

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2015

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Khasanah, SKM

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Sanitarian

Petugas Sanitarian/Petugas Kesehatan
Lingkungan


8. Pengikut : : -
:
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2016

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Prihantini Lestariningrum, SKM

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Sanitarian

Rencana dan Evaluasi Program
Kesehatan Lingkungan Tahun 2016 dan

Perencanaan Tahun 2017
b. Tempat tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati
(Lantai 2) Jln. Diponegoro No. 153 Pati

8. Pengikut : : -
:
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : 090 / / / 2016

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Mualimah

PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pengurus Barang
4. Maksud perjalanan dinas : Undangan Rekonsiliasi Modal Semester

IV Tahun Anggaran 2016

b. Tempat tujuan : Aula Lantai 1 Dinas Kesehatan Kab. Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 (tiga) hari

8. Pengikut : : -
:
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
SPPD No. : 090 / / 2016
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal :
Ke :
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
.......................................
NIP.
II. Tiba di : : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

NIP. 19670320 200212 1 003
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Juwana
Pada Tanggal : 21 Desember 2016
Ke : AKBID Duta Dharma Pati
Selaku Pelaksana Teknis kegiatan
EMILLIA MULYANINGSIH
NIP. 19790907 200801 2 008
I. Tiba di : Semarang Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................ ...............................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................ ...............................................
NIP. NIP.
NIP. 19631203 199403 2 001
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................ ...............................................
NIP. NIP.
NIP. 19631203 199403 2 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................ ...............................................
NIP. NIP.
NIP. 19631203 199403 2 001
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................ ...............................................
NIP. NIP.
NIP. 19631203 199403 2 001
VI. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
SPPD No. : / /
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Juwana
Pada tanggal :
Ke :
.............................................
NIP.

Pada tanggal : Ke :
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal :

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : 090 / / 2016
Berangkat dari
Ke : Din Kes. Kab. Pati
Selaku Pelaksana Teknis kegiatan
SUGIYANTO

Pada tanggal : Ke :
Kepala :
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
SPPD No. : / / 2016
Berangkat dari
Ke : UPT. Perbekalan Farmasi Pati
MUJIYANTI
NIP. 19750511 200501 2 016

Pada tanggal : Ke :
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
SPPD No. : / / 2016
Berangkat dari
Ke : The Safin Hotel
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016

Pada tanggal : Ke :
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
SPPD No. : / / 2016
Berangkat dari
Ke : Din.Kes Kab. Pati
YARJI
NIP. 19710810 199103 2 007
I. Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala : .....................................
…………………………..
NIP.
II. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
V. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
VI. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
VII. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
VIII. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
IX. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
X. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
XI. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
XII. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................
Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
XIII. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

XIV. Tiba di : ............................................. : perjalanan tersebut atas benar dilakukan atas
Pada tanggal : ............................................. perintahnya semata-mata untuk kepentingan
Kepala : ............................................. jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
…………………………..
NIP.
dr.H. SRI SADONO,MM

NIP. 19670320 200212 1 003
XV Catatan Lain- Lain
XVI PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas.
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat. Tiba, serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
SPPD No. : / / 2016
Berangkat dari
Ke : Din.Kes Kab. Pati
ROSITA EKA CAHYANINGSIH

NRPTT. 11.4.048.16496

Pada tanggal : Ke :
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Kasubbag Tata Usaha

Upt. Puskesmas Juwana
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
SPPD No. : / / 2016
Berangkat dari
Ke : Din.Kes. Kab. Pati
SUWARTI
NIP. 19711010 199103 2 005

Pada tanggal : Ke :
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
SPPD No. : / / 2016
Berangkat dari
Ke : Din Kes Kab. Pati
KHASANAH, SKM
NIP. 19761013 201001 2 018

Pada tanggal : Ke :
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2013
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pati

2. Nama Pegawai yang diperintah/ :
NIP. :
3. a. Pangkat dan golongan : a.
b. Jabatan : b.

b. Tempat tujuan : b. Aula Din.Kes Kab. Pati

b. Tanggal berangkat : b.
c. Tanggal harus kembali : c.
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : -

Pasal anggaran : -
8. Keterangan : Diikuti Oleh : -
Juwana, 30 Nopember 2013

Pegawai yang diberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Juwana
Erlawati dr. H. Sri Sadono

NIP. 19780325 200212 2 005 NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2014
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pati

2. Nama Pegawai yang diperintah/ : Suwarti
NIP. : 19711010 199103 2 005
3. a. Pangkat dan golongan : a. Penata Tk.I / III d
b. Jabatan : b. Koordinator Bidan Puskesmas
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Undangan Dalam Rangka Pertemuan
Sosialisasi Proyek Perubahan Dalam rangka
Percepatan Penurunan AKI & AKB Melalui 2H2
Center di Kab. Pati dan Monev Program KIA
Trimester II.

b. Tempat tujuan : b. Aula Din.Kes Kab. Pati (Lantai 2)

b. Tanggal berangkat b. 16 Agustus 2014
c. Tanggal harus kembali c. 16 Agustus 2014

Pasal Anggaran : -
Juwana, 16 Agustus 2014

Suwarti dr. H. Sri Sadono

NIP. 19711010 199103 2 005 NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Lembar ke : II ( Dua )
Kode No : -
Nomor : ……………………………

(SPPD)

:
3. a. Pangkat dan golongan menurut :
PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan :

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : APBD II 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain :
. Mata Anggaran
Tanggal : ………………………
dr. ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002
SPPD No. :……………………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………
Ke : ……………………………

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : ………………………………………………
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : / / 2016
Berangkat dari
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pati
PUSPITARINI
NIP. 197304231 199203 2 005
II. Tiba di : ...................................... : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : Ke : .....................................
Kepala : ...................................... Pada tanggal :
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

:
3. a. Pangkat dan golongan menurut :
PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan :

6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :
a. Lamanya Perjalanan Dinas :

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8. Pengikut : :
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Dikeluarkan di :
Tanggal :
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : / / 2016
Berangkat dari
Ke : Aula Global Resto Pati
DIN AMALIA
NIP. 19771208 200701 2 010

Pada tanggal : 30 Juni 2014 Ke : .....................................
Kepala : ...................................... Pada tanggal : 30 Juni 2014
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : / / 2015
Berangkat dari
Ke : Hotel Amaris Semarang
MUJIYANTI
NIP. 19750511 200501 2 016

Pada tanggal : Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : / / 2016
Berangkat dari
Ke : Aula Din.Kes Kab. Pati
DIN AMALIA
NIP. 19771208 200701 2 010

Pada tanggal : Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

NIP. 19670320 200212 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nama : Suprihatiningsih
NIP : 11.4.048.5137
Pangkat / Gol : -
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Akbid Bakti Utama Pati
Tanggal Pelaksanaan : 9 s/d 10 Desember 2016
Maksud Perjalanan : Mengikuti Undangan Pelatihan Imunisasi bagi Bidan Di
Kabupaten Pati Angkatan II
Hasil yang dijumpai :
Hambatan / Masalah :
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
SUPRIHATININGSIH
NRPTT.11.4.048.5137
Nama : Din Amalia,SKM

NIP : 19771208 200701 2 010
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III B
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Hotel Megaland Solo
Jl. Slamet Riyadi No.351 Solo
Tanggal Pelaksanaan : 28 Agustus – 4 September 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Peningkatan Kapasitas Kesehatan Kerja
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
DIN AMALIA,SKM
NIP. 19771208 200701 2 010
Nama : Sugiyanto
Jabatan : Ketua Komite Kesehatan Kecamatan
Tempat Tujuan : Aula Lt. 3 Dinkes Kab. Pati
Tanggal Pelaksanaan : 15 Desember 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Dalam Rangka Pertemuan Sosialisasi
Perda Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda)
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Ketua Komite Kesehatan Kecamatan
SUGIYANTO
Nama : Puspitarini
NIP : 197304231 199203 2 005
Pangkat / Gol : Penata / III C
Tempat Tujuan : Hotel New Merdeka, Jl. P. Diponegoro No. 69 Pati
Tanggal Pelaksanaan : 14 November 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pertemuan Koordinasi Petugas
Administrasi Puskemas Kabupaten Pati
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
PUSPITARINI
NIP. 197304231 199203 2 005
Nama : Endang Kristyowati

NIP : 19771027 201406 2 010
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II A
Tempat Tujuan : Aula lantai 2 Dinas Kesehatan Kab. Pati
Tanggal Pelaksanaan : 25 Februari 2016
Maksud Perjalanan : Hadir pada Undangan Pertemuan Dalam Rangka
Meningkatkan Kualitas Pencatatan Pelaporan dan Ketrampilan
Petugas Dalam Penyusunan Laporan Bulanan Lewat
WEB.FKTP ON LINE
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
ENDANG KRISTYOWATI
NIP. 19771027 201406 2 010

NIP : 19681217 198803 1 001
Tempat Tujuan : Ruang Kabid Yankes
Jl. P. Diponegoro No. 153 Telpn. 0295-381685 Pati
Tanggal Pelaksanaan : 23 Agustus 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pertemuan Koordinasi Alokai Dana
Kegiatan Pos UKK Terintegrasi (Pemberdayaan Sektor
Informal)
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
HARDI WIDIJONO
NIP. 19681217 198803 1 001
Nama : Mualimah
NIP : 19760810 200604 2 026
Tempat Tujuan : Aula Lantai 1 Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Maksud Perjalanan : Rekonsiliasi Belanja Modal Semester IV Tahun Anggaran 2016
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
MUALIMAH
NIP. 19760810 200604 2 026
Nama : Mujiyanti
NIP : 19750511 200501 2 016
Tempat Tujuan : UPT. Perbekalan Farmasi Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pertemuan dan Pembinaan Pengelolaan
Obat Publik Puksesmas se-Kabupaten Pati
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
MUJIYANTI
NIP. 19750511 200501 2 016
Nama : Mujiyanti
NIP : 19750511 200501 2 016
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Tanggal Pelaksanaan : 23 Maret 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Desk Dalam rangka Perencanaan
Kebutuhan Obat di tahun Anggaran 2017
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
MUJIYANTI
NIP. 19750511 200501 2 016
Nama : Indasah
NIP : 19740606 200604 2 018
Pangkat / Gol : Penata Muda / III A
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati Lt.2
Tanggal Pelaksanaan : 27 April 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan
Nasional Tahun 2016
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
INDASAH
NIP. 19740606 200604 2 018

NIP : 19870522 200904 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II D
Tempat Tujuan : Aula Lt. 2 DKK Pati
Tanggal Pelaksanaan : 25 Juli 2016
Maksud Perjalanan : Mengikuti Undangan Pertemuan Rutin Petugas SP3
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
DINA PUJI ANGGRAINI

NIP. 19870522 200904 2 003
Nama : Suparmin
NIP : 19660217 201406 1 001
Pangkat / Gol : Juru Muda / I A
Tempat Tujuan : Aula Lt. 3 DKK Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pertemuan Safety Driving
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
SUPARMIN
NIP. 19660217 201406 1 001
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Tempat Tujuan :
Tanggal Pelaksanaan :
Maksud Perjalanan :
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
....................................................
NIP.
Nama : Emilia Mulyaningsih

NIP : 19790907 200801 2 008
Tempat Tujuan : Hall BKKBN Pati dan AKBID Duta Dharma Pati
Tanggal Pelaksanaan : 21 - 25 Desember 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pelatihan PPGDON
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
EMILIA MULYANINGSIH
NIP. 19790907 200801 2 008
Nama : Yarji
NIP : 19710810 199103 2 004
Pangkat / Gol : Penata / III c
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati Lantai 2
Maksud Perjalanan : Mengikuti Undangan Dalam Rangka Pertemuan Rutin Petugas
Laboratorium Puskesmas Se-Kab. Pati dan LABKESDA Pati
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Yarji
NIP. 19710810 199103 2 004

NIP : 19840415 200903 2 006
Tempat Tujuan : Hotel Safin Pati
Tanggal Pelaksanaan : 4 – 6 November 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Dalam Rangka Mengikuti ACLS
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
dr. Sintha Dewi Puspitasari

NIP. 19840415 200903 2 006
Nama : Agus Sutopo, SKM

NIP : 19780103 200604 1 014
Tempat Tujuan : Crowne Hotel Plaza Jl. Pemuda Semarang
Tanggal Pelaksanaan : 15 – 16 Agustus 2016
Maksud Perjalanan : Undangan Pertemuan Penguatan Jejaring Internal dan
Eksternal Kolaborasi TB HIV
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Agus Sutopo, SKM

NIP. 19780103 200604 1 014
Nama : Subini
NIP : 19680413 199012 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III D
Tempat Tujuan : Hotel Grasia Jl. S Parman No.29 Semarang
Telpn. 024-8444777
Tanggal Pelaksanaan : 20 – 24 Juni 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Peserta pelatihan Perawatan Dukungan
Pengobatan (PDP)
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Subini
NIP. 19680413 199012 2 002
Nama : Praniati
NIP : 19760621 200212 2 008
Tempat Tujuan : Aula Lantai 3 DKK Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pertemuan Evalausi Pelaksanaan
Program 2H2 Cenetr di Kab. Pati
`
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
PRANIATI
NIP. 19760621 200212 2 008
Nama : Sri Dewi

NIP : 19740811 200903 2 003
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati Lt.2
Maksud Perjalanan : Menghadiri Pertemuan Rutin Petugas Laboratorium Puskesmas
se-Kabupaten Pati dan LABKESDA Pati
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
SRI DEWI
NIP. 19740811 200903 2 003
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III d
Tempat Tujuan : Aula Lt.3 DKK Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Pertemuan Evaluasi Kinerja Program KIA Tingkat
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Suwarti
NIP.19711010 199103 2 005
Nama : Katri Sunarsih

NIP : 19760502 200701 2 013
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk.I / II B
Tempat Tujuan : Aula lantai 3 Dinas Kesehatan Kab. Pati
Tanggal Pelaksanaan : 7 Mei 2015
Maksud Perjalanan : Menghadiri Pertemuan Pelatihan Peningkatan ketrampilan
Bidan Dalam Deteksi Resti Bumil Dan Bayi Angkatan I
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
KATRI SUNARSIH
NIP. 19760502 200701 2 013
Nama : Agus Sutopo

NIP : 19780103 200604 1 014
Tempat Tujuan : Aula Lantai 2 Dinkes Kab. Pati
Tanggal Pelaksanaan : 23 Pebruari 2016
Maksud Perjalanan : Menghadiri Pertemuan Persiapan Pemberian Obat Masal
Pencegahan (POMP) Filariasis pada Tahun ke-2 (2016)
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
AGUS SUTOPO
NIP. 19780103 200604 1 014
Nama : Suntari, SH
NIP : 19640612 199009 2 001
Tempat Tujuan : Aula Lantai II
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pengarahan Kadis
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
SUNTARI, SH
NIP.19640612 199009 2 001
Nama : drg. Dian Herminingtyas

NIP : 19750612 200501 2 012
Tempat Tujuan : Aula Lt.2 DKK Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Rapat Pertemuan Penguatan Akreditasi
Puskesmas Tahun 2016
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
Nama : Khasanah,SKM
NIP : 19761013 201001 2 018
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pencermatan RKA dan Anggaran Kas
DKK Pati
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
KHASANAH,SKM
NIP.19761013 201001 2 018
Nama : dr. Setiyo Riyatno

NIP : 19841017 201001 1 016
Tempat Tujuan : Muria Ballroom The Safin Hotel
Maksud Perjalanan : Pertemuan “ Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Pelayanan Primer Berbasis Komitmen Pelayanan FKTP KC
Pati”
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016

NIP : 19750612 200501 2 012
Tempat Tujuan : Aula Lantai 2 Dinas Kesehatan Kab. Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan dalam Rangka Pelaksanaan UKGS
Inovatif
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012

NIP : 19760502 200701 2 013
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk. I / II B
Tempat Tujuan : Aula Lantai 3 Dinas Kesehatan Kab. Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Pertemuan Pembinaan Bidan Desa Angkatan III
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
KATRI SUNARSIH
NIP. 19760502 200701 2 013
Nama : Luharti
NIP : 19740325 200903 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II D
Tempat Tujuan : Hotel New Merdeka Pati
Tanggal Pelaksanaan : 11 Oktober 2016
Maksud Perjalanan : Undangan Pertemuan Perencanaan Dan Monev Kolaborasi TB-
HIV Tingkat Kabupaten
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
LUHARTI
NIP. 19740325 200903 2 002
LAPORA N PERJALANAN DINAS
Nama : Rini Harwedi

NIP : 19661023 198801 2 001
Tempat Tujuan : Aula Lantai. 2 Dinkes Kab. Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Pertemuan Koordinasi Program Gizi
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
RINI HARWEDI
NIP. 19661023 198801 2 001
Nama : Sri Endang Dwi Sutrisni

NIP : 19801123 200003 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur TK. I / II D
Tempat Tujuan : Aula Lt.3 Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Maksud Perjalanan : Undangan Pertemuan Pelaksanaan Imunisasi Anak sekolah
Dalam Program BIAS
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
SRI ENDANG DWI SUTRISNI

NIP. 19801123 200003 2 001
Nama : Prihantini Lestariningrum, SKM

NIP : 19730527 199603 2 004
Pangkat / Gol : Penata TK. I / III D
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati (Lantai 2)
Jln. Diponegoro No. 153 Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pertemuan Rencana dan Evaluasi
Program Kesehatan Lingkungan Tahun 2016 dan Perencanaan
Tahun 2017
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
PRIHANTINI L, SKM
NIP. 19730527 199603 2 004
Nama : Rosita Eka Cahyaningsih

NIP : 11.4.048.16496
Pangkat / Gol : -
Maksud Perjalanan : Mengikuti Undangan Pertemuan Penguatan PWS KIA Tingkat
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
ROSITA EKA CAHYANINGSIH

NRPTT. 11.4.048.16496
Nama : Subini
NIP : 19680413 199012 2 002
Maksud Perjalanan : Menghadiri Pertemuan Penjelasan Umum Rencana Pendidikan
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
SUBINI
NIP. 19680413 199012 2 002
Nama : Krisniyati
NIP : 11.4.047.10729
Pangkat / Gol : -
Tempat Tujuan : Desa Karangrejo
Tanggal Pelaksanaan : 23 Januari 2016
Maksud Perjalanan : Undangan Pertemuan Pembinaan Bidan
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
KRISNIYATI
NRPTT. 11.4.047.10729
Nama : Puspitarini
NIP : 19730423 199203 2 005
Maksud Perjalanan : Pertemuan Pembentukan Kelas Ibu Balita
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
PUSPITARINI
NIP. 19730423 199203 2 005
Nama : Erlawati
NIP : 19780325 200212 2 005
Tempat Tujuan : Akbid bakti Utama Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pelatihan Imunisasi Bagi Bidan Di
Kabupaten Pati Angkatan I
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
ERLAWATI
NIP. 19780325 200212 2 005

NIP : 19740507 200604 2 015
Tempat Tujuan : Akbid bakti Utama Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pelatihan Imunisasi Bagi Bidan Di
Kabupaten Pati Angkatan II
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
ANA MEI WIDAYATI

NIP. 19740507 200604 2 015
Nama : Indasah
NIP : 19740606 200604 2 018
Tempat Tujuan : Akbid Bakti Utama Pati
Maksud Perjalanan : Menghadrii Undangan Pelatihan Imunisasi Bagi Bidan Di
Kabupaten Pati Angkatan I
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
INDASAH
NIP. 19740606 200604 2 018
Nama : Priyanto
NIP : 19800908 200801 1 009
Tempat Tujuan : Aula Lantai 3 Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Maksud Perjalanan : Menghadrii Undangan Pertemuan Validasi dan Evaluasi
Program Diare Tingkat Kabupaten
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
PRIYANTO
NIP. 19800908 200801 1 009
SPPD No. : ……………………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : …………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Ke : …………………………….
.........................................
NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
Pada tanggal : ………………………………………………
dr. ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
Berdasarkan Surat Direktorat Bina Upaya Kesehatan, Nomor :

TU.0501/VI.I/1907/2013, Tanggal 19 Agustus 2013, dengan ini kami menugaskan
kepada :
Nama : dr. H. Sri Sadono

NIP. : 19670320 200212 1 003
Pangkat : Penata Tk. I
Jabatan : UPT. Puskesmas Juwana
Untuk : Monitoring Evaluasi Pelayanan Kesehatan Jiwa Oleh
Petugas Kesehatan di Puskesmas
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh

tanggungjawab.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2014
Dasar : DPA Kegiatan Program Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan.

MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Tri Prastyo
NIP. : 19711027 199403 1 003
Jabatan : Pengelola Jamkes
Untuk : Pengajuan Belanja Jamkes
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013

MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Tri Prastyo
NIP. : 19711027 199403 1 003
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Jamkesda pada :

Hari : Selasa
Pukul : 08.00 - selesai
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013

MEMERINTAHKAN :
Kepada
1. Nama : Tri Prastyo
NIP. : 19711027 199403 1 003
2. Nama : Norma Sinambela

NIP. : 19601010 198212 2 001

Hari : Selasa
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013

MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Norma Sinambela

NIP. : 19601010 198212 2 001

Hari : Selasa
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Tri Prastyo

:
PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Pengelola Jamkes
4. Maksud perjalanan dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Pengelola Jamkes Puskesmas

b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

b. Tanggal berangkat : 26 April 2014
c. Tanggal harus kembali : 26 April 2014
8. Pengikut : -
b. Mata Anggaran : APBD II 16.02.5.2.2.15.01
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
Nama : Suntari, SH
NIP : 19640612 199009 2 001
Maksud Perjalanan : Mengadiri Undangan Pemberkasan CPNS dari Tenaga Honorer
Kategori II
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
SUNTARI, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pati No. 005/1780/2013

tanggal 28 Agustus 2013 Perihal Pertemuan Pembinaan Petugas UKS
Puskesmas dan IG UKS Kecamatan Tingkat Kabupaten Pati.
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Din Amalia
NIP. : 19771208 200701 2 010
Untuk : Menjadi peserta dalam pertemuan petuags UKS Puskesmas dan IG UKS
Kecamatan Tingkat Kabupaten Pati Tahun 2013 pada :
Hari : Senin - Selasa

Tanggal : 23 – 24 September 2013
Ditetapkan di Pati
Pada tanggal : September 2013
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pati, tanggal
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Siti Hanifah
NIP. : 19601010 198212 2 001
Untuk : Konsultasi Jamkes
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013

MEMERINTAHKAN :
Kepada
NIP. : 19601010 198212 2 001
Untuk : Pengajuan Belanja Jamkes
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Norma Sinambela

:
PP.No.6 Tahun 1997
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : C
4. Maksud perjalanan dinas : Pengajuan Belanja Jamkes

6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

b. Tanggal berangkat : 15 April 2014
c. Tanggal harus kembali : 15 April 2014
8. Pengikut : -
b. Mata Anggaran : APBD II : 16.02.5.2.2.15.01
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : 090 /
/ 2014
Berangkat dari
Ke : Din.Kes Kabupaten Pati
INDASAH
NIP. 19740606 200604 2 018

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : 090 / / 2015
Berangkat dari
AGUS SUTOPO
NIP. 19780103 200604 1 014

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : 090 / / 2013
Berangkat dari
SUWARTI
NIP. 19711010 199103 2 005

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : 090 / / 2014
Berangkat dari
NORMA SINAMBELA
NIP. 19601010 198212 2 001

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003

NIP : 19601010 198212 2 001
Maksud Perjalanan : Pengajuan Belanja Jamkes
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
NORMA SINAMBELA
NIP. 19601010 198212 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013

MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Indasah
NIP. : 19740606 200604 2 018
Untuk : Klaim Persalinan
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

:
PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Klaim Persalinan


b. Tanggal berangkat 2 Juli 2013
c. Tanggal harus kembali 2 Juli 2013
8. Pengikut : -
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : 090 /
/ 2013
Berangkat dari
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
I. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Tanggal Pelaksanaan : 14 Nopember 2013
Maksud Perjalanan : Pertemuan Bidan Koordinator Puskesmas se-Kabupaten Pati
sebagai Pengelola Program KIA
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Suwarti
NIP. 19711010 199103 2 005
Nama : Din Amalia

NIP : 19771208 200701 2 010
Tempat Tujuan : Aula Lantai II Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Tanggal Pelaksanaan : 10 Maret 2015
Maksud Perjalanan : Mengikuti Undangan Pertemuan Koordinasi Petugas Battra
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Din Amalia
NIP. 19771208 200701 2 010
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013

MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Yarji
NIP. : 19710810 199103 2 004
Untuk : Mengikuti Pertemuan Petugas Laborat se-Kabupaten Pati

Hari : Selasa
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Aula Dinas Keshatan Kabupaten Pati
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Yarji

:
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata / III c
PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Petugas Laborat
4. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Petugas Laborat

se-Kabupaten Pati

b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

8. Pengikut : -
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : 090 /
/ 2013
Berangkat dari
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
Nama : Yarji
NIP : 19710810 199103 2 004
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati Lt.2
Maksud Perjalanan : Mengikuti Undangan Dalam Rangka Pertemuan Rutin Petugas
Laboratorium Puskesmas se-Kabupaten Pati
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Yarji
NIP. 19710810 199103 2 004
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013

MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Tri Prastyo
NIP. : 19711027 199403 1 003
Untuk : Pengguna Belanja Jamkes
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Tri Prastyo

:
PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Pengguna Belanja Jamkes


b. Tanggal berangkat 15 Juli 2013
c. Tanggal harus kembali 15 Juli 2013
8. Pengikut : -
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : 090 /
/ 2014
Berangkat dari
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
Nama : Prihantini Lestariningrum,SKM

NIP : 19730527 199603 2 004
Tempat Tujuan : Akbid Bhakti Utama Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Undangan Pertemuan Petugas Sanitarian/Petugas
Kesehatan Lingkungan
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
PRIHANTINI LESTARININGRUM,SKM
NIP. 19730527 199603 2 004
DINAS KESEHATAN

No. 800 / / 2013
Dasar : Surat dari kepala Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga

Kabupaten Pati Nomor. 800/091 tanggal 19 Pebruari 2013 perihal
Pemanggilan Peserta Pelatihan CTU bagi Bidan.
MENUGASKAN :
Kepada :
Nama : Suharminah
NIP. : 19840510 200604 2 006
Untuk : Mengikuti Pelatihan Medis ( CTU ) bagi bidan, pada :
Hari : Senin – Jum’at

Tanggal : 25 Pebruari 2013 s/d 1 Maret 2013
Tempat : Aula RB Bhayangkari
Pada tanggal :
dr. H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
Yang bertandangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana Kabupaten Pati,
menugaskan kepada :

Pangkat/Gol : Penata Muda / III B
NIP. : 19841017 201001 1 016
Untuk mengikuti Pertemuan Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu dalam

Penurunan AKI di Kabupaten Pati, yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Rabu - Kamis

Tanggal : 12 – 13 Juni 2013
Jam : 14.00 WIB
Tempat : Hotel GRIPTHA KUDUS
Jl. AKBP R Agil Kusumadya No. 100, Kudus
Demikian Surat Tugas ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Dikeluarkan di Pati
dr. H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
menugaskan kepada :

Pangkat/Gol : Penata Muda / III B
NIP. : 19840415 200903 2 006
Untuk mengikuti Pertemuan Koordinasi dan Sosialisasi IMS dan HIV-AIDS, yang
akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 3 September 2013
Tempat : Aula DKK Pati
Dikeluarkan di Pati
dr. H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / 374 / 2013
menugaskan kepada :
1. Nama : dr. Sintha Dewi Puspitasari

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
NIP. : 19840415 200903 2 006
2. Nama : Agus Sutopo

NIP. : 19780103 200604 1 014
Jabatan : Perawat
Untuk mengikuti Magang Petugas Jiwa , yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Senin s/d Sabtu

Tanggal : 11 s/d 16 Nopember 2013
Tempat : RSJD Gondoutomo Semarang
Dikeluarkan di Pati
dr. H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
menugaskan kepada :
1. Nama : dr. H. Sri Sadono

NIP. : 19670320 200212 1 003
2. Nama : Khasanah
NIP. : 19761013 201001 2 018
1. Maksud Perjalanan Dinas : Pelatihan Kemampuan Petugas Pengentri Data

Puskesmas
2. Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pati
3. Tanggal Pelaksanaan : 22 Oktober 2013
Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya..
dr. H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
Yang bertandangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN :
Kepada :
1. Nama : Din Amalia
NIP. : 19771208 200701 2 010
2. Nama : Sri Endang Dwi S

NIP. : 19801123 200003 2 001
Jabatan : Petugas P2M
Keperluan : Pertemuan Petugas Promkes Dan Pelatihan Sosialisasi

HIV Dan AIDS
Tanggal : Selasa, 7 Mei 2013

tanggungjawab.
dr. H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

: 19771208 200701 2 010
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur / IIC
PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Petugas Promkes Dan

Pelatihan Sosialisasi HIV Dan AIDS


8. Pengikut : : Sri Endang Dwi S
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

: 19771208 200701 2 010
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur / IIC
PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pelatihan Manajemen

Puskesmas Terpadu

b. Tempat tujuan BPTPK Gombong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 5 ( lima ) hari

8. Pengikut : : -
b. Mata Anggaran : APBN : SATKER 04
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)

: 19841017 201001 1 016
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Muda Tk. I
PP.No.6 Tahun 1997

Puskesmas Terpadu


8. Pengikut : : -
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Rukiyah Puji Astuti

: 19760212 200212 2 003
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur / II C
PP.No.6 Tahun 1997

Puskesmas Terpadu


8. Pengikut : : -
. Mata Anggaran
dr. JOKO LEKSONO WIDODO,MM

NIP. 19710705 200212 1 004
SPPD No. : 090 / / 2013
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Din.Kes Kabupaten Pati
Ke : BPTPK Gombong

NIP. 19710705 200212 1 004

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
................................ ................................
NIP. NIP.
Pada tanggal : Juli 2013

NIP. 19710705 200212 1 004
PATI
KECAMATAN JUWANA
D E S A T R I M U L Y O KABUPATEN PATI
Kode Pos : 59185
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Jabatan : Kepala Desa Trimulyo
Kecamatan Juwana
Kabupaten Pati
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Data Updating peserta Jaminan

Kesehatan Daerah (Jamkesda) di desa kami untuk periode bulan Juli s/d Desember
Tahun 2012 yang kami kirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pati adalah sudah
sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan tidak duplikasi dengan Data
Kepesertaan Jaminan Kesehatan (Jamkesmas).
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan
Juwana, 18 Juni 2012

Yang membuat Pernyataan
..................................
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana menugaskan
kepada :
Nama : Rubiyanto, SH
NIP : 19620415 199401 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Nama : Sri Endang Dwi S

NIP : 19801123 200003 2 001
Jabatan : Bidan
Hari : Rabu
Jam : 17.30 WIB
Tempat : R.A3-4 Akbid Bhakti Utama Pati
Keperluan : Pertemuan Pembinaan dan Penggerakkan BOK 2012
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana menugaskan :
Kepada : Kepala Desa Beserta Bidan Desa Se-Kec. Juwana Kab. Pati
Pada hari : Sabtu
Tempat : Aula UPT. Puskesmas Juwana
Keperluan : Sosialisasi Pembaharuan Data Jamkesda Puskesmas
Juwana
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS POKOK

Nama : dr. Esti Dharmastuti,M.Kes
NIP : 19580515 198412 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tk. I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas Juwana
Unit Kerja : Puskesmas Juwana
Memberi tugas kepada :
NIP : 19870522 200904 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Kerja : Puskesmas Juwana
Diberikan TUGAS POKOK :

1. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan kesehatan gigi di dalam dan di luar
gedung
2. Merencanakan kegiatan pelayanan poli gigi
3. Merencanakan kegiatan UKGMD dan UKGS
4. Melaksanakan kegiatan pelayanan poli gigi
5. Melaksanakan kegiatan UKGMD dan UKGS
6. Melaporkan kegiatan poli gigi
Demikian Surat Tugas Pokok dibuat untuk kelengkapan permohonan ijin belajar.
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pati Kepala UPT. Puskesmas Juwana
dr.H. Edi Sulistyono,MM dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

Pembina Tk. I NIP. 19580515 198412 2 002
NIP.19611106 198901 1 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013

NIP : 19580515 198412 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV b

NIP : 19841017 201001 1 016
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Keperluan : Pertemuan Membahas Kebutuhan Alkes dan Obat PONED Tahun 2013
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana, Kabupaten Pati
menugaskan kepada :
1. N a m a : dr. Setiyo Riyatno

NIP : 19841017 201001 1 016
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
2. N a m a : Rukiyah Puji Astuti

NIP : 19760212 200212 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II C
Maksud Perjalanan : Untuk menjadi peserta dalam Pertemuan Penguatan

P4K di Kabupaten Jepara
Tempat Tujuan : Gedung Wanita
Jl. HOS. Cokroaminoto, JEPARA
Hari/Tanggal Kegiatan : Selasa / 12 Pebruari 2013
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana, menugaskan

kepada :
Nama :
Maksud Perjalanan Dinas :

Tujuan :
Lama Kegiatan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana, menugaskan kepada :

NIP : 19840415 200903 2 006
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I / III b
Nama : Luharti
NIP : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Pelaksana Perawat (Petugas P2TB)
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
Maksud Perjalanan Dinas : Pengembalian Sisa OAT

Tujuan : Rumah Sakit Muwardi Solo
Lama Kegiatan : 1 ( satu) hari
Tanggal Pelaksanaan : 5 Januari 2013
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / /
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Sari Ardianingsih
Pangkat/Gol : -
NRPTT : 11.4.047.5620
Untuk : Kunjungan
Pada tanggal :

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / /
MENUGASKAN
Kepada :
Pangkat/Gol : -
NRPTT : 11.4.048.16496
Untuk : Kunjungan
Pada tanggal :

NIP. 19670320 200212 1 003
HASIL PEMBINAAN PUSKESMAS KE SEKOLAH
Nama Petugas : 1. dr. H. Sri Sadono

2. drg. Dian Herminingtyas
3. Din Amalia
4. Rukiyah Puji Astuti
Tujuan : SDN. Dukutalit 1Juwana
Tanggal pelaksanaan : 3 September 2013
Hasil : Jumlah siswa 34 orang

Hasil Penjaringan di dapatkan dari 34 orang siswa
Pemeriksaan fisik dalam batas normal, dan dari pemeriksaan
Gigi didapatkan 4 siswa mengalami karang gigi
Mengetahui
Kepala / Guru UKS Pelapor
SDN. Dukutalit 1 Juwana 1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
.................................................... 4. .............................................
NIP.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Ara Ria Mulyanti
NRPTT : 11.4.023.393
Pangkat / Gol. Ruang : -
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Pelacakan Kematian Perinatal
Tujuan : Ds. Gadingrejo Rt. 1 / Rw. 2
Lama Kegiatan : 1 ( Satu ) hari
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :

NIP : 19840415 200903 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Dokter
Untuk hadir pada pertemuan Monitoring dan Evaluasi Operasional Trial Uji
Tuberkulin, dengan keterangan sbb :
a. Tanggal : 06 Pebruari 2013

b. Tempat : Hotel Patrajasa Semarang
Jl. Sisingamaraja Candi Baru Semarang
c. Sebagai : Peserta Pertemuan
Demikian Surat penugasan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
1. N a m a : Rukiyah Puji Astuti

NIP : 19760212 200212 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I / II b
Jabatan : Bidan
2. N a m a : Ana Mei Widayati

NIP : 19740507 200604 2 015
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
1. Maksud Perjalanan Dinas : sebagai Pengajar pada Pembinaan Kelas Ibu Hamil
pada Karyawan di Pabrik Rokok
2. Tujuan : PT. Djarum Juwana
4. Tanggal Pelaksanaan : 21 Nopember 2012
Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarmya untuk dipergunakan

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Yarji
NIP : 19710810 199103 2 007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Sosialisasi Manajemen KLB

2. Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
4. Hari : Selasa
5. Tanggal Pelaksanaan : 11 September 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Heriani Retnoningsih
NIP : 19760312 200501 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
1. Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan Makanan Sehat di TK. Trisula Growong

Lor
2. Tujuan : TK. Trisula Growong Lor Juwana
4. Hari : Jum’at
5. Tanggal Pelaksanaan : 13 Juni 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP : 19760312 200501 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
1. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Haji di Puskesmas Juwana

2. Tujuan : KUA Kecamatan Juwana Kabupaten Pati
4. Hari : Selasa
5. Tanggal Pelaksanaan : 19 Juni 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Din Amalia
NIP : 19771208 200701 2 010
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Promkes
1. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Munrenbang Tingkat Kecamatan

Juwana Tahun 2013
2. Tujuan : Pendopo Kecamatan Juwana
3. Lama Kegiatan : 1 ( satu ) hari
4. Tanggal Pelaksanaan : 20 Pebruari 2013
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Kepala Puskesmas Juwana menugaskan kepada :

NIP : 19840415 200903 2 006
Keperluan : Narasumber Dalam Rangka Sosialisasi Klinik Konseling
Tokoh Masyarakat Dengan Tema Narkoba Mengintai
Remaja
Pada hari : Rabu

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Kepala Puskesmas Juwana menugaskan kepada :

NIP : 19840415 200903 2 006
Keperluan : Narasumber Dalam Rangka Sosialisasi Klinik Konseling
Tokoh Masyarakat Dengan Tema Narkoba Mengintai
Remaja
Pada hari : Rabu


mestinya.
NIP. 19580515 198412 2 002
PATI
KECAMATAN JUWANA
DESA GROWONG LOR
KABUPATEN PATI
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Kepala Desa Growong Lor menugaskan kepada :
Nama : Tri Santiani Rahayu

Jabatan : Tokoh Masyarakat
Keperluan : Sosialisasi Klinik Konseling Tokoh Masyarakat Dengan
Tema Narkoba Mengintai Remaja
Pada hari : Rabu


mestinya.
Kepala Desa Growong Lor
......................................
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr Setiyo Riyatno
NIP : 19841017 201001 1 016
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Nama : Praniati
NIP : 19760621 200212 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk. I / II b
Nama : Tupik Yuliarci

NIP : 19760729 200604 2 010
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat
1. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan PONED

di Kabupaten Pati
2. Tujuan : Rumah Makan “ Kembang Joyo “ Pati
3. Lama kegiatan : 1 (satu) hari
4. Tanggal pelaksanaan : 12 Juni 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Din Amalia
NIP : 19771208 200701 2 010
Jabatan : Petugas PKM
1. Maksud perjalanan dinas : Sosialisasi Program pelayanan Kesehatan

Reproduksi bagi Karyawan Perusahaan Rokok
2. Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Prop. Jawa Tengah Lantai 8
(Ruang Wijaya Kusuma)
3. Lama kegiatan : 1 (satu) hari
4. Tanggal pelaksanaan : 8 September 2011
Demikian Surat Tugas ini dibuat denagn sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
1. Maksud Perjalanan Dinas :

2. Tujuan :
3. Lama Kegiatan :
4. Tanggal Pelaksanaan :
Pada tanggal :
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Juwana, Kabupaten Pati,
dengan ini menugaskan kepada :
Nama : Khasanah, SKM

NIP : 19761013 201001 2 018
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIA
Untuk : Mengikuti Pertemuan Koordinasi Tingkat Kabupaten dalam rangka

evaluasi pencapaian target indikator (KPI) Pamsimas Komponen B
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
Pati,
Pembina Tk. I
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :
NRPTT : 11.4.047.5620
Pangkat / Gol : -
Keperluan :
Tempat : Ds.
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Pada tanggal :
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Keperluan :
Tempat :
mestinya
Pada tanggal :
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Sri Endang Dwi Sutrisni

NIP : 19801123 200003 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Keperluan : Pelatihan CTU bagi Dokter dan Bidan
Tempat : Aula II Rumah Sakit Panti Rukmi Pati
mestinya.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :

NIP : 19681217 198803 1 001
Keperluan : Mengikuti pertemuan “ POD Year “ penyakit kusta
Tempat : DKK Kabupaten Pati
mestinya.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
NIP : 19740507 200604 2 015
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan PNC 1 an. Ny. Ita Maya Sari
Tujuan : Ds. Klayusiwalan Rt.6 / Rw. II
Lama Kegiatan : 1 hari
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Rukiyah Puji Astuti
NIP : 19760212 200212 2 003
Keperluan : Pelatihan Teknis IUD dan Implant
mestinya
Pada tanggal : Maret 2011
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP / NRPTT :
Jabatan :
Keperluan :
mestinya
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 201
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Juwana, menugaskan kepada :
Nama : Haryati
NIP/NRPTT : 11.4.4020767
Untuk : Kunjungan

mestinya
Pada tanggal :
dr. H. Sri Sadono,MM

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2015
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Pungki Indriyani
NIP/NRPTT : 11.4.047.10713
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan ANC 4
Tujuan : Ds. Kauman Rt. 2/2
Lama Kegiatan : 1 Hari
Tanggal Pelaksanaan : 15 Juni 2015

mestinya

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 201
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Haryati
NRPTT : 11.4.4020767
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan
Tujuan : Ds.
Lama Kegiatan : 1 Hari

mestinya
Pada tanggal :

NIP. 19670320 200212 1 003
HASIL KUNJUNGAN KERJA
PERJALANAN DINAS

NRPTT : 11.4.047.10713
Pangkat / Gol : -
Tempat Tujuan : Ds. Kauman Rt. 2/2
Maksud Perjalanan : Kunjungan ANC 4
Saran-saran :
Bidan Desa Pasien
Pungki Indriyani ..................................

NRPTT. 11.4.047.10713

NIP. 19670320 200212 1 003

NIP. 19670320 200212 1 003
Bidan Pelapor Dokter Puskesmas Juwana
ERLAWATI dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19780325 200212 2 005 NIP. 19841017 201001 1 016
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Tempat Tujuan : Aula III Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Maksud Perjalanan : Menghadiri Pertemuan Persiapan Pelaksanaan Program OSOC
di Puskesmas
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
…….…………………… Suwarti
NIP. NIP. 19711010 199103 2 005
Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Satuan Kerja :
Tempat Tujuan :
Maksud Perjalanan :
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
…….…………………… ...............................................
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 88/ 2011
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : Sukanti
Kader Kesehatan desa : Ds. Gadingrejo
2. Nama : Kiswanitah
Kader Kesehatan desa : Ds. Growong Lor

Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Jln. Diponegoro 153 Pati
Untuk keperluan : Bimbingan Teknis Deteksi Dini Gangguan Jiwa dan Napza
Pada Masyarakat Pedesaan bagi Kader Kesehatan Jiwa

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana menugaskan kepada :

NIP : 19681217 198803 1 001
Jabatan : Perawat
Pangkat / Gol : Penata muda TK 1 / III B
Keperluan :
Tempat : Aula DKK Kabupaten Pati
Pada tanggal : .....................................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana menugaskan kepada :
Nama : Luharti
NIP : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Perawat
Keperluan : Mengikuti pelatihan uji tuberkulin
Tempat : Hotel Novotel Semarang
Pada tanggal : ........................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

2. Nama Pegawai yang diperintah/ : dr. Sintha Dewi Puspitasari
NIP. : 19840415 200903 2 006
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : a. Penata Muda Tk 1 / III b
menurut PP.No.6 Tahun
1997/PP.15/1993
b. Jabatan : b. Dokter Puskesmas Juwana
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c.
Dinas
4. Maksud perjalanan dinas : Monitoring dan Evaluasi Operasional
Trial Uji Tuberkulin
5. Alat Angkut yang digunakan : Umum

b. Tempat tujuan b. Hotel Patrajasa Semarang

b. Tanggal berangkat b. 6 Pebruari 2013
c. Tanggal harus kembali c. 6 Pebruari 2013
7. Pengikut :
1.
2.
8. Pembebanan anggaran : :
a. Instansi/Satuan Kerja a. GF-ATM
b. Mata Anggaran b.
9. Keterangan lain-lain :
Mata Anggaran
Tanggal 6 Pebruari 2013
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012

2. Nama Pegawai yang diperintah/ : Luharti
NIP. : 19740325 200903 2 002
3. a. Pangkat dan golongan : a. Pengatur / II c
b. Jabatan : b. Perawat
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pelatihan Uji Tuberkulin
6. a. Tempat berangkat : c. Puskesmas Juwana

b. Tempat tujuan d. Hotel Novotel Semarang

b. Tanggal berangkat b. 10 Juni 2012
c. Tanggal harus kembali c. 12 Juni 2012
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : ATM GF
Pasal anggaran : -
Juwana, ………………………
Luharti dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19740325 200903 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
2. Nama Pegawai yang diperintah/ : Sri Endang Dwi Sutrisni
NIP. : 19801123 200003 2 001
3. a. Pangkat dan golongan : a. Pengatur / II c
b. Jabatan : b. Bidan
4. Maksud perjalanan dinas : Pelatihan CTU bagi Dokter dan Bidan

b. Tempat tujuan b. Aula II Rumah Sakit Panti Rukmi Pati

b. Tanggal berangkat b. 1 Oktober 2012
c. Tanggal harus kembali c. 1 Oktober 2012

Pasal anggaran : -
Juwana, 1 Oktober 2012

Sri Endang Dwi Sutrisni dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19801123 200003 2 001 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012
2. Nama Pegawai yang diperintah/ : Erlawati
NIP. : 19780325 200212 2 005
3. a. Pangkat dan golongan : a. Pengatur Muda Tk 1 / II b
4. Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Posbindu

b. Tempat tujuan b. Ds. Bumirejo Kec. Juwana Kab. Pati

b. Tanggal berangkat b. 5 April 2012
c. Tanggal harus kembali c. 5 April 2012

Pasal anggaran : -
8. Keterangan : Diikuti Oleh : Sayu
Juwana, 5 April 2012

Erlawati dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19780325 200212 2 005 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012
2. Nama Pegawai yang diperintah/ : Erlawati
NIP. : 19780325 200212 2 005
3. a. Pangkat dan golongan : a. Pengatur Muda Tk 1 / II b
4. Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan Posbindu

b. Tempat tujuan b. Ds. Bumirejo Kec. Juwana Kab. Pati

b. Tanggal berangkat b. 5 Mei 2012
c. Tanggal harus kembali c. 5 Mei 2012

Pasal anggaran : -
Juwana, 5 Mei 2012


NIP. 19780325 200212 2 005 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2013

NIP. :
3. a. Pangkat dan golongan : a.
b. Jabatan : b.

b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. ( ) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :
Pasal anggaran :
Juwana, …………………..
……………………. dr. H. SRI SADONO

NIP. NIP. 19670320 200212 1 003
KETERANGAN :
I. DARI ATASAN LANGSUNG PEJABAT / STAF YANG DIPERINTAH
Tempat Berangkat Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang diberi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
perintah
Puskesmas
Kepala UPT. Puskesmas Kepala UPT. Puskesmas
Juwana
Juwana Juwana
dr.H. SRI SADONO dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003 NIP. 19670320 200212 1 003
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002
Keperluan : Menolong persalinan di Puskesmas
Juwana, ..........................................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 58 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Juharwati
NRPTT : 11.4.047.5661
Keperluan : sebagai Bidan Desa Bakaran Wetan
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / / 20
Kepada :
MENUGASKAN :
Kepada : I. N a m a : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Pangkat / Gol : Penata / IIIC
II. N a m a : Anita Setyowati

NRPTT : 11.4.025.424
Pangkat / Gol : -
Juwana, .................................. 2011

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 60 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Muntamah
NRPTT : 11.4.025.421
Keperluan : sebagai Bidan Desa Tluwah
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 61 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Sri Wahyuni
NRPTT : 11.4.048.11764
Keperluan : sebagai Bidan Desa Karang
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 62 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Krisniati
NRPTT : 11.4.047.10729
Keperluan : sebagai Bidan Desa Karangrejo
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 62 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Kustini
NRPTT : 11.4.047.5657
Keperluan : sebagai Bidan Desa Bringin
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 63 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Mamiatun
NRPTT : 11.4.048.5113
Keperluan : sebagai Bidan Desa Trimulyo
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 57 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Anita Setiyowati
NRPTT : 11.4.025.424
Keperluan : sebagai Bidan Desa Growong Lor
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Untuk :
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : Murdani

Umur : 28 tahun
Alamat : Ds. Saliyan
2. Nama : Maman Sugiyanto

Umur : 25 tahun
Alamat : Ds. Panggungroyom
3. Nama : Pungki Kristianto

Umur : 31 tahun
Alamat : Ds. Lumbungmas
Untuk melaksanakan pekerjaan kebersihan di Puskesmas Juwana,

Dari tanggal ..................................... 2012 s/d tanggal .................................2012
Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Juwana, ................................. 2012

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / IV / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Tri Santiani R
N RPTT : 11.4.047.5631
Pangkat / Gol : -
Untuk : Melakukan Pertolongan persalinan Ny. Suparmi

Ds. Growong Lor 6/2 No. 1567742736
Pada tanggal : 19-4-2011
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menugaskan :
Nama : Rita Yuli Kartikasari
NIM : 2008.08.081
Jabatan : Siswa Praktek Kumonitas dari
AKBID An-Nur Purwodadi
Keperluan : Melaksanakan Penyuluhan Cara Gosok Gigi Yang Benar

dan Memberikan Bantuan Lewat UKS di SD Growong Lor
Kec. Juwana, Kabupaten Pati.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
a/n. Kepala UPT. Puskesmas Juwana
Kasubbag Tata Usaha
RUBIYANTO, SH
NIP. 19620415 199401 1 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan kepada :

NIP : 19580515 198412 2 002
Keperluan : Menolong Persalinan di Puskesmas.
Juwana, ...............................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 262 / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Juwana, menugaskan kepada :
Nama : Luharti
NIP : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Perawat
Untuk hadir pada pertemuan validasi data program penanggulangan tuberkulosis

tingkat kabupaten, dengan keterangan sebagai berikut :
a. Tanggal :
b. Tempat : Aula Pertemuan Lantai 2 RM. Djojokoesoemo
Jl. Kol. Sunandar No. 33A Pati
c. Sebagai : Peserta pertemuan
Pati, ..................................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011

NIP : 19601010 198212 2 001
Jabatan : Bendahara Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Tri Prastyo
NIP : 19711027 199403 1 003
Jabatan : Anggota Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011
1. Pejabat yang memberi perintah : dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Norma Sinambela
Mengadakan perjalanan Dinas : 19601010 198212 2 001
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Bendahara Jamkes
Pegawai yang diperintahkan : Penata / III C
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Juwana
Ke : Pati
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama ( 1 ) hari

dari tanggal : 1 Desember 2011
s/d tanggal : 1 Desember 2011
6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Jamkes
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD II Kab. Pati
Pasal anggaran : 16.02.5.2.2.15.01

Norma Sinambela dr. Esti Dharmastuti,M.Kes.

NIP.19601010 198212 2 001 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Tri Prastyo
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Ketua Jamkes

Pegawai yang diperintahkan : Penata Muda/ III A
Ke : Pati

dari tanggal : 14 Desember 2011
6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Jamkes
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD II Kab. Pati
Pasal anggaran : 16.02.5.2.2.15.01

Pegawai yang diberi perintah Kepala Puskesmas Juwana
Tri Prastyo dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19711027 199403 1 003 NIP. 19580515 198412 2
002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Erlawati
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Bidan

Pegawai yang diperintahkan : Pengatur Muda Tk. I / II b
Ke : Desa Bumirejo

dari tanggal : 05 September 2012
s/d tanggal : 05 September 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posbindu
Pasal anggaran : -
Juwana, 5 September 2012


NIP.19780325 200212 2 005 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Sayu
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Perawat

Pegawai yang diperintahkan : Penata Muda / III a
Ke : Desa Bumirejo

dari tanggal : 05 September 2012
s/d tanggal : 05 September 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posbindu
Pasal anggaran : -
8. Keterangan : Diikuti Oleh : Erlawati
Juwana, 5 September 2012

Sayu dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP.19740515 200003 2 006 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 20

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan :
Mengadakan perjalanan Dinas :
3. a. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :

Pegawai yang diperintah :
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Puskesmas Juwana
Ke :
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama ( ) hari
Dari tanggal :
s/d tanggal :
6. Maksud mengadakan perjalanan :
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD Kab. II Pati

Pasal Anggaran : 5.2.2.15.01
8. Keterangan : Diikuti Oleh
Juwana, ………………………..
……………………… dr. Esti Dharmastuti,M.Kes.

NIP. NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Din Amalia
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Petugas PKM
Pegawai yang diperintahkan : -
Ke : Dinas Kesehatan Prop. Jawa Tengah Semarang

dari tanggal : 8-9-2011
s/d tanggal : 8-9-2011
6. Maksud mengadakan perjalanan : Sosialisasi Program Pelayanan Kesehatan
Reproduksi Karyawan Perusahaan Rokok
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :
Pasal anggaran :
Juwana, 7-9-2011
Din Amalia dr. Esti Dharmastuti,M.Kes.

NIP. 19771208 200701 2 010 NIP. 19580515 198412 2 002
KETERANGAN :

Kedudukan
Pegawai
perintah
Puskesmas
Kepala Puskesmas Juwana Kepala Puskesmas Juwana
Juwana
dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
dikunjungi
KETERANGAN :

Kedudukan
Pegawai
perintah
Dinas Kes. 27-12-2011 27-12-2011

Kab Pati
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
dikunjungi
Puskesmas 27-12-2011 27-12-2011

Mengetahui Mengetahui
Juwana An. Kepala Puskesmas An. Kepala Puskesmas
Juwana Juwana
Kasubbag Tata Usaha Kasubbag Tata Usaha
Rubiyanto, SH Rubiyanto, SH
NIP. 19620415 199401 1 002 NIP. 19620415 199401 1 002
Nama : Tri Prastyo

NIP : 19711027 199403 1 003
Maksud Perjalanan : Konsultasi Jamkes
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Tri Prasetyo
NIP. 19711027 199403 1 003

NIP : 19670320 200212 1 003
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III D
Tanggal Pelaksanaan : 18 September 2014
Maksud Perjalanan : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi HIV dan AIDS di Jawa Tengah
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
Nama : Praniati
NIP : 19760621 20012 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Tempat Tujuan : Desa Bakaran Kulon
Maksud Perjalanan : Kegiatan Pembentukan Kelas Ibu Hamil
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Kepala Desa Bakaran Kulon
Praniati
NIP. 19760621 200212 2 008
PERJALANAN DINAS
Nama : Ara Ria Mulyanti

NRPTT : 11.4.023.393
Pangkat / Gol : -
Tempat Tujuan : Ds. Gadingrejo Rt.1 / Rw.2
Maksud Perjalanan : Kunjungan Pelacakan Perinatal
Saran-saran :
Bidan Desa Gadingrejo Pasien
Ara Ria Mulyanti Anik
Mengetahui
dr.Esti Dharmastuti,M.Kes
NIP. 19580515 198412 2 002
PERJALANAN DINAS
Nama : dr.AG.ADHIE KURNIAWAN

NIP : 19560503 198803 1 006
Pangkat / Gol : Pembina Tk. I / IV b
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Tambakromo
Tempat Tujuan : Alun-Alun Juwana
Maksud Perjalanan : Transport Poskotis
Saran-saran :
Yang Dituju Pelopor
.................................................... dr.AG.ADHIE KURNIAWAN

NIP. 19560503 198803 1 006
Mengetahui
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / I / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
NRPTT : 11.4.047.5620
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan
Untuk : Melakukan kunjungan ANC Bumil 33 mgg

Ds. Growong Lor 9/3 No. 1567756247
Pada tanggal : 8-1-2011
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2010
MENUGASKAN
Kepada :
NIP : 19601010 198212 2 001
Jabatan : Bendahara Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu - Juwana ) Telp. 471094

Nomor : 090 / / 2010
MENUGASKAN :
Kepada :
NIP : 19580515 198412 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tk. 1 / IV B
1. Maksud Perjalanan : Orientasi Penerapan Manajemen Asfiksia dan

BBLR bagi Petugas di Tingkat Kabupaten
2. Lama Perjalanan :
3. Tanggal Kegiatan : hari
4. Tempat Tujuan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal : Juni 2010
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2010
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Juwana

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Sunarwi
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Perawat

Pegawai yang diperintahkan : Penata / III C
Ke : Ds. Agungmulyo Rt.03/Rw.04

dari tanggal : 12 Oktober 2010
s/d tanggal : 12 Oktober 2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelacakan kasus TB Paru BTA ( +)
a/n. Legiman, 40 th
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Dana Cukai

Pasal anggaran : -
Juwana, 12 Oktober 2010

Sunarwi dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19650216 198511 2 001 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah :
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :
Pegawai yang diperintahkan :
Ke :

dari tanggal :
s/d tanggal :
6. Maksud mengadakan perjalanan :
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD Kab II

Pasal anggaran :
Juwana,
...................................... dr. Esti Dharmastuti,M.Kes.

NIP. NIP. 19580515 198412 2 002
KETERANGAN :

Kedudukan
Pegawai
perintah
Puskesmas Kepala Puskesmas Juwana Kepala Puskesmas Juwana

Juwana
dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
dikunjungi
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Luharti
3. a. Pangkat dan Golongan : a. Perawat
b. Jabatan : b. Pengatur / II C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pertemuan Validasi Data
Penanggulangan TB Tingkat Kabupaten
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

b. Tempat Tujuan : b. Aula Pertemuan Lantai 2 RM Djojokoesoemo
Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a.
b. Tanggal Berangkat : b.
c. Tanggal harus kembali : c.
8. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Proyek : a. GF-ATM Komponen TB
9. Keterangan lain-lain :
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094
SURAT TUGAS
Nama : dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP : 19580515 198412 2 002
Dengan ini menugaskan nama-nama berikut ini :
No. Nama NIP Pangkat/Gol
1. drg. Dian Hermoningtyas 19750612 200501 2 012 Penata Muda / III A

2. Prihantini lestari N 19730527 199603 2 004 Penata Muda / III A
3. Rini Harwedi 19661023 198801 2 001 Penata Muda / III A
4. Sunarwi 19650216 198511 2 001 Penata / III C
5. Zupriyanto 19540606 197503 1 003 Pengatur / II C
Keperluan : Konsultasi Akreditasi

Tujuan : DKK Pati
Demikian penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : / / 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Untuk menghadiri pertemuan Pemantapan Komitmen Penyebaran Keberadaan Desa

P4K dengan Stiker Tingkat Kabupaten pada hari Selasa tanggal 24 Nopember 2009
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dan agar dapat dipergunakan
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JUWANA
SURAT TUGAS
Nomor : 419 / XI / 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Untuk melaksanakan Supervisi Fasilitatif di Desa :

1. Desa Sejomulyo
2. Desa Karangrejo
3. Desa Bumirejo
4. Desa Mintomulyo
5. Desa Gadingrejo
6. Desa Langgenharjo
Pada tanggal 9, 10, 11, 12, 13, 14 Nopember 2009
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan dan dilaksanakan

dengan sebaik-baiknya.
Juwana,
Yang diperintah Kepala Puskesmas Juwana
SUWARTI dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19711010 199103 2 005 NIP. 19580515 198412 2 002
No. Desa Yang Tagl. Kunjungan Nama Yg Cap Desa / TT
Dikunjungi dikunjungi
1. Desa Sejomulyo 9 – 11 – 09 Kepala Desa
Hardi
2. Desa Karangrejo 10 – 11 – 09 Kepala Desa
Sutriono
3. Desa Bumirejo 11 – 11 - 09 Kepala Desa
H. Sutrisno, SE
4. Desa Mintomulyo 12 – 11 - 09 Kepala Desa
Supoyo
5. Desa Gadingrejo 13 – 11 - 09 Kepala Desa
Sarwi
6. Desa Langgenharjo 14 – 11 - 09 Kepala Desa
Supriyanto
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Prihantini Lestariningrum, SKM
NIP : 19730527 199603 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III B
Keperluan : Pertemuan Koordinasi Rencana Kerja Pamsimas

Tahun 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Keperluan :
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Berdasarkan Surat Kepala BKPM Pati Nomor : 005 / 448 / 2013 tanggal
7 Pebruari 2013 hari : Kegiatan Bintek, maka Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN :
1. Nama : Suwarti,Am.Keb
NIP : 19711010 199103 2 005
2. Nama : Erlawati
NIP : 19780325 200212 2 005
3. Nama : Suprihatiningsih
NRPTT. : 11.4.048.5137
Pangkat / Gol : -
Untuk mengikuti kegiatan Bimbingan Teknis Deteksi Tb-MDR bagi Tenaga

Kesehatan, yang diselenggarakan oleh BKPM Wilayah Pati, Pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 13 Pebruari 2013
Tempat : Aula BPKM Wilayah Pati, Jln. P. Sudirman No. 71 Pati
Jam : 07.30 – 14.00 WIB
Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Juwana, 12 Pebruari 2013

dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2010

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Bidan Desa
Pegawai yang diperintahkan : Pengatur Muda / IIA
Ke : Ds. Gadingrejo

dari tanggal : 25 Mei 2010
s/d tanggal : 25 Mei 2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Kunjungan PNC 3 Ny. Dewi
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Jamkesmas
Pasal anggaran :
Juwana, 25 Mei 2010

Din Amalia dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19771208 200701 2 010 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / / 2009

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :
Ke : Pati

dari tanggal :
6. Maksud mengadakan perjalanan : Laporan Bulanan
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD Kab. Pati
Pasal anggaran : 1.02.01.02.01.16.15.5.2.2.15.01

Siti Hanifah dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19630326 198603 2 005 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Peningkatan Ketrampilan Kesehatan Jiwa Bagi

Petugas Kesehatan di Puskesmas, pada tanggal 22 – 26 Mei 2012 di Kabupaten Pati Provinsi
Jawa Tengah, dengan ini kami menugasi :

NIP : 19760812 200501 2 008

tanggungjawab.
Juwana, 15 Mei 2012

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Peningkatan Ketrampilan Kesehatan Jiwa Bagi

Petugas Kesehatan di Puskesmas, pada tanggal 22 – 26 Mei 2012 di Kabupaten Pati Provinsi
Jawa Tengah, dengan ini kami menugasi :
Nama : Kiswati
NIP : 19580908 198107 2 001
Jabatan : Perawat

tanggungjawab.
Juwana, 15 Mei 2012

NIP. 19580515 198412 2 002
PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran Dinkes. Prov. Jateng (03)
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a.
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Pati
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c.
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi / DIPA a. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
b. Mata Anggaran b
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Semarang
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinkes.Prov.Jateng
Tahun Anggaran 2012
Dr.. Tatik Murhayati, M.Kes

NIP. 19630208 199502 2 010
Berangkat dari : Puskesmas Juwana
(tempat kedudukan)
Ke : Semarang
Pada Tanggal : 29 Agustus 2013
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
II. Tiba di : Semarang Berangkat dari : Semarang

Semarang Ke : UPT. Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 29 Agustus 2013 Pada Tanggal : 31 Agustus 2013
III. Tiba di : Semarang Berangkat dari : Semarang

Pada tanggal : 29 Agustus 2013 Ke : UPT. Puskesmas Juwana
Pada Tanggal : 31 Agustus 2013
drg. Luki Hartanti, MPH drg. Luki Hartanti, MPH

NIP. 19631203 199403 2 001 NIP. 19631203 199403 2 001
NIP. 19631203 199403 2 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepada
............................................. ...............................................
NIP. 19631203 199403 2 001
V. Tiba di : Puskesmas Juwana Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 31 Agustus 2013 tersebut atas benar dilakukan atas perintahnya semata-
Direktorat Bina Kesehatan Jiwa

Pejabat Pembuat Komitmen
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
R. Muhammad Kosim, SKM,MPH

NIP. 19640706 198803 1 003
VI. Catatan Lain- Lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPJ, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri Keuangan tgl. 5 April 1979,
S.24/NK/03/1979).
Berangkat dari : (Puskesmas Juwana)
Pada Tanggal :
dr.Esti Dharmastuti,M.Kes
NIP. 19580515 198412 2 002
I. Tiba di : Hotel Novotel Semarang Berangkat dari : Hotel Novotel Semarang

Pada tanggal : Ke : (Puskesmas Juwana)
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.
Tiba kembali di : (Puskesmas Juwana) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala UPT. Puskesmas Juwana Kepala UPT. Puskesmas Juwana
dr.Esti Dharmastuti,M.Kes dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
CATATAN LAIN-LAIN
Catatan dan lain-lain :

Pejabat yang berwenang memberikan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979, S.24/NK/03/1979).
DINAS KESEHATAN
DATA DASAR
1. Nama UPK : Puskesmas Juwana

2. Jumlah Penduduk : 93.851
3. Jumlah Desa : 29 desa
4. Jumlah Pustu : 2 Pustu
5. Jumlah Bidan : Desa 37 orang, Puskesmas 2 orang
6. Stock Obat terakhir (paket utuh belum dipakai)
OAT FDC (Jml. Pkt) ED (Bln / th ) Kombipak (jml ED (Bln / th)

pkt)
Kat 1 dan 3 3 Nopember 2011
Kat 2
Kat Anak 7 Juni 2012
Sisipan
7. SDM (ditulis petugas yang aktif dalam program baik yang sudah maupun belum
mengikuti pelatihan)
SDM Pelatihan DOTS

Sudah (Tulis tahun) Belum
Dokter dr. Heriani R, dr. Setyo R,
dr. Sintha D P
Perawat Sunarwi ( 2003 ) Luharti
Laboratorium Yarji ( 2003 )
Dokter Spesialis
(RS dan BKPM)

NIP. 19580515 198412 2 002
KETERANGAN :

Kedudukan
Pegawai
perintah
Puskesmas 5 Mei 12 5 Mei 12

Juwana
dr. Esti Dharmastuti,M.Kes dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
dikunjungi
Ds. Bumirejo 5 Mei 12 5 Mei0

. 12
…………………………… ……………………………
HASIL PERJALANAN DINAS

NRPTT : 11.4.048.16496
Pangkat / Gol : -
Tempat Tujuan : Ds. Langgenharjo
Maksud Perjalanan : Kunjungan
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Pasien
Rosita Eka Cahyaningsih

.......................... NRPTT. 11.4.048.16496
Mengetahui

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
JUWANA
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2013
Menugaskan
Kepada :
Nama : Priyanto
NIP : 19800908 200801 1 009
Jabatan : Perawat
Untuk :
Melaksanakan tupoksi perawat di Pustu Genengmulyo
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
JUWANA
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 11.4.048.11764
Jabatan : Bidan
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi bidan desa
2. Jaga Ranap
3. Jaga ruang bersalin
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Siti Hanifah
NIP : 19630326 198603 2 005
Untuk :
1. Melaksanakan Tupoksi Tata Usaha bagian umum dan kepegawaian
2. Sekretaris Pokja Akreditasi Puskesmas
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Fahrurozi
NIP : 19610909 198703 1 008
Jabatan : Pengawa DBD
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi P2M bidang DBD
2. Sopir Ambulance
3. Sebagai bendahara pengurus barang
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Zupriyanto
NIP : 19540606 197503 1 003
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Promkes
2. Ketua Pokja Akreditasi Promkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Subini
NIP : 19680413 199012 2 002
Jabatan : Assisten Apoteker
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi pelayanan obat pasien Rajal di apotik
2. Distribusi obat ke bidan desa, Pustu, Ranap, UGD
3. Anggota Pokja Akreditasi Yanmed
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Siswanto
NIP : 19590331 198303 1 005
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi bendahara pengeluaran
2. Anggota Pokja Akreditasi Admen
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Tri Wibowo
NIP : 19640112 198903 1 006
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi koordinator Imunisasi
2. Anggota Pokja KIA dan Admen
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : dr. Shinta Dewi Puspitasari
NIP : 19840415 200903 2 006
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Dokter Puskesmas
2. Koordinator Pokja Akreditasi KIA dan , Gizi, Kesling dan Promkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : dr. Shinta Dewi Puspitasari
NIP : 19840415 200903 2 006
Untuk :
2. Koordinator Pokja Akreditasi KIA dan Gizi,
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Prihantini Lestariningrum
NIP : 19730527 199603 2 004
Jabatan : Petugas Kesling
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Kesling
2. Bendaharaa pembantu bendahara penerimaan
3. Ketua Pokja Akreditasi Kesling
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Tri Prasetyo
NIP : 19711027 199403 1 003
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi pengelolaan administrasi rawat inap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rini Harwedi
NIP : 19661023 198801 2 001
Jabatan : Petugas Gizi
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi gizi
2. Ketua pokja akreditasi gizi
3. Pengelola gizi rawat inap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rubiyanto
NIP : 19620415 199401 1 001
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Ka TU
3. Pengelola Jamkesmas dan Jamkesda
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Yarji
NIP : 19710810 199103 2 007
Untuk :
1. Melakukan tupoksi laborat
2. Anggota Akreditasi Yanmed
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Tarwia Mohdar
NIP : 19630227 198603 2 006
Jabatan : Petugas Loket
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi loket
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Koordinator bidan
2. Melaksanakan tupoksi pengelolaan peyanan KIA
3. Ketua Pokja Akreditasi KIA dan KB
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rukiyah Puji Astuti
NIP : 19760212 200212 2 003
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi bidan Puskesmas
2. Pengelola ruang bersalin
3. Pengelola program KIA
4. Anggota Pokja akreditasi KIA - KB
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
NIP : 19760312 200501 2 008
Untuk :
2. Ketua Pokja Akreditasi Puskesmas
3. Koordinator Pokja Akreditasi Yanmed
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Sunarwi
NIP : 19650216 198511 2 001
Jabatan : Perawat
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi perawat
2. Ketua Pokja Akreditasi Yanmed
3. Melaksanakan tupoksi TB Paru
4. Melaksanakan pelayanan haji
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
NIP : 19601010 198212 2 001
Jabatan : Perawat Gigi
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi perawat gigi
2. Melaksanakan administrasi Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
NIP : 19750612 200501 2 012
Jabatan : Dokter Gigi
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Dokter gigi
2. Ketua Pokja Akreditasi Admen
3. Melaksanakan kegiatan UKS
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Kiswati
NIP : 19580908 198107 2 001
Jabatan : Perawat
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Perawat
2. Melaksanakan tupoksi P2M bidang diare
3. Melaksanakan tupoksi penyakit jiwa
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
NIP : 19681217 198803 1 001
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Pelaksanakan pelayanan penyakit kusta
3. Jaga Ranap UGD
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Sayu
NIP : 19740515 200003 2 006
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Melaksanakan tupoksi P2M bidang penyakit tidak menular
3. Melaksanakan kegiatan penyakit mata
4. Sebagai bendahara barang
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Puspitarini
NIP : 19730324 199203 2 002
Untuk :
2. Jaga Ranap
4. Melaksanakan kegiatan Usila
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Suharminah
NIP : 19840510 200604 2 006
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rukmanasari W H
NIP : 19841118 200604 2 009
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Indasah
NIP : 19740606 200604 2 018
Untuk :
2. Jaga Ranap
4. Melaksanakan kegiatan reproduksi remaja
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Indasah
NIP : 19740606 200604 2 018
Untuk :
6. Jaga Ranap
8. Melaksanakan kegiatan reproduksi remaja
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Ana Mei W
NIP : 19740507 200604 2 015
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Sri Endang Dwi
NIP : 19801123 200003 2 001
Jabatan : Bidan
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi bidan
2. Sebagai Ketua Pokja Akreditasi P2M
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Erlawati
NIP : 19780325 200212 2 005
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Praniati
NIP : 19760621 200212 2 003
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
NIP : 19760502 200701 2 013
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Din Amalia
NIP : 19771208 200701 2 010
Jabatan : Petugas Penyuluh Kesehatan Masyarakat ( Promkes )
Untuk :
Melaksanakan tupoksi sebagai petugas Promkes.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Mualimah
NIP : 19760810 200604 2 026
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Koordinator Jaga Ranap
3. Melaksanakan tupoksi penyakit ISPA
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Tupik Yuliarci
NIP : 19760729 200604 2 010
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Luharti
NIP : 1974325 200903 2 002
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Jaga Ranap UGD
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Zupriyanto
NIP : 19540606 197503 1 003
Untuk :
2. Pengelola Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Fahrurozi
NIP : 19610909 198703 1 008
Jabatan : Petugas
Untuk :
2. Pengelola Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Yunita Wahyu Wijayanti
NIP : -
Jabatan : Petugas Loket
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Loket
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Fitri Erlinawaty
NIP : -
Jabatan : Petugas Pranata Komputer
Untuk :
1. Melaksanakan Tupoksi Tata Usaha bagian umum dan kepegawaian
2. Anggota Pokja Akreditasi Admed
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Supriati
NIP : -
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Melaksanakan Administrasi Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Lasmiatun
NIP : -
Jabatan : Petugas SKM
Untuk :
5. Melaksanakan Administrasi Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rosita Dewi
NIP : -
Jabatan : Petugas Apotik
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi pelayanan obat pasien Rajal di apotik
2. Distribusi obat ke bidan desa, Pustu, Ranap, UGD
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
Jl. Diponegoro No. 135 Telp. (0295) 381685, 385819 Fax. 385446 Pati

Nomor : 090 / / 2009
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Nurwono,SKM,MM
NIP : 1919650917 198703 1 009
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III D
Jabatan : Ka.Sie Perencanaan Dinas Kes.Kab.Pati

Tempat : Puskesmas Juwana
Keperluan : Lokmin
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Pati
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pati
dr.H Edi Sulistyo, MM

NIP. 19611106 198901 1 004
BUKTI KUITANSI
Telah diterima dari : Bendahara Jamkesmas Puskesmas Juwana

Uang sebesar : Rp. 40.000,-
( Empat Puluh Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya transport Lokmin di Puskesmas Juwana
Pada tanggal 4 Juni 2009
Yang membayar Pati, .........................................

Bendahara Jamkesmas Puskesmas Yang menerima
Juwana Petugas
Norma Sinambela Nurwono,SKM,MM

NIP. 19601010 198212 2 001
PERJALANAN DINAS
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Tempat Tujuan :
Maksud Perjalanan :
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
…………………………. ........................................
NIP.
PERJALANAN DINAS
Nama : Luharti
NIP : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Pemegang Program TB
Tempat Tujuan : Ds. Ketip Rt.1 / Rw.4
Maksud Perjalanan : Pelacakan Kasus TB. Paru an. Istikharoh, 21 th
Hasil yang dijumpai : - Anggota keluarga ada yang pernah pengobatan TB. Paru
- Dan sudah sembuh
Hambatan / Masalah : -
Saran-saran : - Penderita dianjurkan berobat teratur dan minum obat sampai

selesai sesuai anjuran
Mengetahui Pelapor
................................... Luharti
NIP. 19740325 200903 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana, menugaskan kepada :

NRPTT : 11.047.4.10713
Jabatan : Bidan
Untuk : Kunjungan PNC 3 an. Ny. Buningsih
Ds. Kauman Rt. 3/2 Juwana

NIP. 19670320 200212 1 003
PERJALANAN DINAS

NRPTT : 11.047.4.10713
Tempat Tujuan : Desa Kauman
Maksud Perjalanan : Kunjungan PNC 3 an. Ny. Buningsih
Ds. Kauman Rt. 3/2 Juwana
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Pasien
Buningsih Pungki Indriyani

NRPTT. 11.047.4.10713
Mengetahui

NIP. 19670320 200212 1 003
PELAPORAN PELAKSANAAN PEMBINAAN KELAS IBU HAMIL
Pertemuan Kelas Ibu Hamil : Suwarti

Tempat : Balai Desa Grwoong Lor Kec. Juwana Kab. Pati
Jumlah peserta : 10 ( sepuluh ) orang
Waktu Pelaksanaan : Kamis
Fasilitator : Tri Santiani Rahayu
Narasumber : Suwarti
Proses dan hasil pertemuan :
No Nama Pre Test Post Test
1 Setyo Arini 90 100

2 Suwarni 85,8 91,6
3 Tria 95 100
4 Karyati 83,3 100
5 Chyntia 91,6 97,5
6 Ika 84,1 90
7 Dwi S 81,6 100
8 Suharni 81,5 94,1
9 Iva 79,9 95
10 Esta 91,6 97,5
Masalah / Kendala : -
Hasil Evaluasi : -
Kesimpulan :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Juwana Pelaksana
dr.H. SRI SADONO SUWARTI
NIP. 19670320 200212 1 003 NIP. 19711010 199103 2 005

DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : dr Sintha dewi Puspitasari
Mengadakan perjalanan Dinas : 198404152009032 006
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Penata Muda TK 1/IIIB
Ke : DKK Pati

dari tanggal : 20 oktober 2011
s/d tanggal : 20 oktober 2011
6. Maksud mengadakan perjalanan : Petemuan koordinasi petugas TB tingkat
Kabupaten
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD Kab. Pati
Pasal anggaran : 16.02.5.2.2.03.17
8. Keterangan : Diikuti Oleh :
Juwana, 19 oktober 2011

Dr. Sintha Dewi Puspitasari dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP.19840415200903 2 006 NIP. 19580515 198412 2 002
BIODATA
PEJABAT FUNGSIONAL/ TENAGA YANG BEKERJA PADA
INSTITUSI PELAYAN KESEHATAN (RSUD DAN PUSKESMAS)
TAHUN 2011
1. NAMA : dr. SINTHA DEWI PUSPITASARI

2. TEMPAT/TGL. LAHIR : PATI, 15 April 1984
3. PANGKAT/ GOLONGAN : PENATA MUDA TK. I / III B
4. STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
5. SUMBER GAJI : DINAS KESEHATAN KAB. PATI
6. JABATAN : DOKTER PUSKESMAS
7. UNIT KERJA (RS/PUSKESMAS : PUSKESMAS JUWANA
8. SATUAN ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
9. ALAMAT UNIT KERJA : JL. KI. HADJAR DEWANTORO NO. 16
( JL. RAYA JUWANA TAYU ) JUWANA
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : -
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. SD GROWONG LOR III LULUS TH. 1995
2. SMP 1 JUWANA LULUS TH. 1998
3. SMA 1 PATI LULUS TH. 2001
4. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG LULUS TH. 2008
13. RIWAYAT PELATIHAN : PELATIHAN ACLS TH 2008
PELATIHAN PENATALAKSANAAN GIZI
BURUK TH 2011
Juwana, OKTOBER 2011
( DR SINTHA DEWI P )
NIP. 19840415200903 2 006
BIODATA
TAHUN 2010
1. NAMA : RUBIYANTO, SH
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : PATI, 15 APRIL 1962
3. PANGKAT/ GOLONGAN : PENATA MUDA / III A
6. JABATAN : KA. SUBBAG TATA USAHA
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : KA. SUBBAG TATA USAHA
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. SD TAHUN 1974
2. SMP TAHUN 1979
3. SMEA TAHUN 1983
4. SARJANA TAHUN 2006
13. RIWAYAT PELATIHAN : DIKLAT PIMPINAN TK. IV
ANGKATAN VIII KAB. PATI
TAHUN 2010
Juwana, April 2010
( RUBIYANTO, SH )
NIP.19620415 199401 1 001
BIODATA
TAHUN 2010
1. NAMA :
2. TEMPAT/TGL. LAHIR :
3. PANGKAT/ GOLONGAN :
4. STATUS KEPEGAWAIAN :
5. SUMBER GAJI :
6. JABATAN :
7. UNIT KERJA (RS/PUSKESMAS :
8. SATUAN ORGANISASI :
9. ALAMAT UNIT KERJA :
10. TELP/FAX :
11. RIWAYAT JABATAN :
12. RIWAYAT PENDIDIKAN :
13. RIWAYAT PELATIHAN :
Juwana, April 2010
( ....................................... )
NIP.
BIODATA
PEJABAT STRUKTURAL YANG BEKERJA PADA DINAS KESEHATAN
TAHUN 2010
1. NAMA : dr. ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

2. TEMPAT/TGL. LAHIR : YOGYAKARTA, 15 MEI 1958
3. PANGKAT/ GOLONGAN : PEMBINA / IV A
6. JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : 1. KEPALA PUSKESMAS JAKENAN
TAHUN 1987 s/d TAHUN 2007
2. KEPALA PUSKESMAS JUWANA
TAHUN 2007 - SEKARANG
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. SD BOPKRI LULUS TAHUN 1970
2. SMP KRISTEN LULUS TAHUN 1973
3. SMA KRISTEN LULUS TAHUN 1976
4. UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LULUS TAHUN 1984
5. PASCA SARJANA LULUS TAHUN 2003
13. RIWAYAT PELATIHAN : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Juwana, April 2010
( dr. ESTI DHARMASTUTI,M.Kes. )

NIP. 19580515 198412 2 002
BIODATA
PEJABAT STRUKTURAL YANG BEKERJA PADA DINAS KESEHATAN
TAHUN 2010
1. NAMA : RUBIYANTO, SH
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : PATI, 15 APRIL 1962
3. PANGKAT/ GOLONGAN : PENATA MUDA / III A
6. JABATAN : KA. SUBBAG TATA USAHA
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : KA. SUBBAG TATA USAHA
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. SD TAHUN 1974
2. SMP TAHUN 1979
3. SMEA TAHUN 1983
4. SARJANA TAHUN 2006
13. RIWAYAT PELATIHAN : DIKLAT PIMPINAN TK. IV
ANGKATAN VIII KAB. PATI
TAHUN 2010
Juwana, April 2010
( RUBIYANTO, SH )
NIP.19620415 199401 1 001
BIODATA
TENAGA PTT/ TENAGA YANG BEKERJA PADA
TAHUN 2010
1. NAMA : .................................................................................
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : .................................................................................
3. PANGKAT/ GOLONGAN : .................................................................................
4. STATUS KEPEGAWAIAN : .................................................................................
6. JABATAN : .................................................................................
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
13. RIWAYAT PELATIHAN : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Juwana, April 2010
( ............................................... )
NIP.
BIODATA PESERTA
PERTEMUAN PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU
DALAM PENURUNAN AKI DI KABUPATEN PATI TAHUN 2013
NAMA : SETIYO RIYATNO
UMUR : 28 TAHUN
NIP : 19841017 201001 1 016
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK. I / III B
JABATAN : DOKTER PUSKESMAS
ASAL INSTANSI : UPT. PUSKESMAS JUWANA
NO. HP. : 08562804789
PATI, 12 JUNI 2013
( dr. SETIYO RIYATNO )

NIP. 19841017 201001 1 016
BIODATA PESERTA
Nama Peserta : Din Amalia
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP : 19771208 200701 2 010
Jabatan : Promkes
Alamat Kantor : Jl. Ki. Hadjar Dewantoro No. 16
(Jl. Raya Juwana – Tayu) Telp. 471094
Telp. Kantor : 0295 - 471094
Fax. Kantor : 0295 - 471094
Handphone : 085290359944
Pati, Agustus 2013
( DIN AMALIA )
DINAS KESEHATAN
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Tk I / III D

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pertemuan Bidan

Koordinator

b. Tempat tujuan

b. Tanggal berangkat 16 Januari 2014
c. Tanggal harus kembali 16 Januari 2014
8. Pengikut : -
. Mata Anggaran
Tanggal : 16 Januari 2014
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : / / 2014
Berangkat dari
Pada tanggal : 6 – 9 Mei 2014
Ke : Balai Diklat KKB Pati
Ka UPT Puskesmas Juwana
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003

Pada tanggal : Ke :
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
V Tiba di : .......................................... : Berangkat dari : .......................................

: :
............................................. .....................................
Pada tanggal: .......................................... Ke : .......................................
: :
............................................. .....................................
Kepala : ........................................... Pada tanggal : .......................................
: :
............................................. .....................................
Kepala : ......................................
:
.....................................
.........................................
NIP.
......................................
NIP.

Pada tanggal :
dr.H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
LAMPIRAN
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor : 113 / PMK.05 / 2012 Tentang
Perjalanan Dinas jabatan Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri, Dan Pegawai
Tidak Tetap
Kementerian Negara / Lembaga Lembar ke : ........................................

Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa

Tengah
2. Nama Pegawai yang diperintah : Rukiyah Puji Astuti
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur /II C

PP.No.6 Tahun 1997
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pelatihan KIP/K

b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : hari

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : -
a. Instansi/Satuan Kerja :
b. Mata Anggaran :
. Mata Anggaran
Tanggal :
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
BIODATA PESERTA
1. NAMA KEGIATAN : SEBAGAI PESERTA PADA PERTEMUAN

ORIENTASI PENGENALAN TANDA
BAHAYA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN
NIFAS DI KABUPATEN PRIORITAS
2. PELAKSANAAN : PATI, 19 MEI 2015
3. NAMA : dr. H. SRI SADONO,MM
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
5. NIP : 19670320 200212 1 003
7. PANGKAT/GOL : PENATA TK. I / III D
8. JABATAN : KEPALA UPT. PUSKESMAS JUWANA
9. NPWP :
9. NO. HP/PIN BB : 08157710621
10. ALAMAT E-MAIL :
11. ALAMAT KANTOR : JL. KI. HADJAR DEWANTORO NO. 16

12. NO. TELP KANTOR : 0295 – 471094, 0295 – 4746241
YANG BERSANGKUTAN
( dr. H SRI SADONO,MM )

NIP.19670320 200212 1 003
BIODATA PESERTA
1. NAMA KEGIATAN : SEBAGAI PESERTA PADA PERTEMUAN

ORIENTASI PENGENALAN TANDA
BAHAYA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN
NIFAS DI KABUPATEN PRIORITAS
2. PELAKSANAAN : PATI, 19 MEI 2015
3. NAMA : SUWARTI
4. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
5. NIP : 19711010 199103 2 005
7. PANGKAT/GOL : PENATA TK. I / III D
8. JABATAN : BIDAN KOORDINATOR UPT. PUSKESMAS JUWANA
9. NPWP : 26.425.187.7.507.001
9. NO. HP/PIN BB : 081325654984
10. ALAMAT E-MAIL :
11. ALAMAT KANTOR : JL. KI. HADJAR DEWANTORO NO. 16

12. NO. TELP KANTOR : 0295 – 471094, 0295 – 4746241
YANG BERSANGKUTAN
( SUWARTI )
NIP. 19711010 199103 2 005
BIODATA
KASUBBAG TATA USAHA UPT. PUSKESMAS JUWANA
TAHUN 2014
1. NAMA : SUNTARI, SH
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : PATI, 12 JUNI 1964
3. PANGKAT/ GOLONGAN : PENATA / III C
5. NIP : 19640612 199009 2 001
6. JABATAN : KASUBBAG TATA USAHA
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 – 4746241
11. ALAMAT RUMAH : DS. GROWONG LOR RT.6/3
KEC. JUWANA KAB. PATI
JUWANA, JULI 2014
( SUNTARI, SH )
NIP.19640612 199009 2 001
BIODATA PESERTA
ORIENTASI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BAGI
BIDAN/PERAWAT PKD
1. NAMA : EVI DAMAYANTI
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : PATI, 19 MARET 1985
3. NRPTT : 11.4.047.10692
4. PANGKAT / GOL : -
5. JABATAN : BIDAN DESA KETIP
6. INSTANSI : UPT. PUSKESMAS JUWANA
7. ALAMAT KANTOR : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 16
(JL. RAYA JUWANA-TAYU)
8. TELEPON : 0295-471094
9. EMAIL KANTOR : puskesmasjuwana1@yahoo.com
10. RUMAH : DS. KETIP RT.1/1 JUWANA
11. HP : 081325281459
12. EMAIL : evi.evi91@yahoo.com

BIODATA PESERTA
BIDAN/PERAWAT PKD
1. NAMA : KRISNIYATI
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : PATI, 16 DESEMBER 1983
3. NRPTT : 11.4.047.10729
5. JABATAN : BIDAN DESA KARANGREJO
8. TELEPON : 0295-471094
10. RUMAH : DS. PLANGITAN RT.6/1 PATI
11. HP : 085640251585
12. EMAIL : Krisnimaniez@gmail.com

BIODATA PESERTA
BIDAN/PERAWAT PKD
1. NAMA : BENING DESISKA WAHYUNINGRUM
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : REMBANG, 1 DESEMBER 1984
3. NRPTT : 11.4.047.10702
5. JABATAN : BIDAN DESA MARGOMULYO
8. TELEPON : 0295-471094
10. RUMAH : DS. MARGOMULYO RT.2/2 PATI
11. HP : 085327452256
12. EMAIL :

Surtug Jamkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surtug Jamkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

`

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

Pak Karyadi Telkom : 085104530201

Ketua Akreditasi Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO dr. H. SRI SADONO,MM

Yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana :

1. Nama : KHASANAH, SKM

2. Nama : INDASAH, S.ST

Keperluan : Menghadiri Undangan Pengarahan Pengisian Kuesioner

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini Kasubbag UPT. Puskesmas Juwana, menugaskan

Nama : dr. SINTHA DEWI PUSPITASARI

Kasubbag Tata Usaha

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini Kasubbag UPT. Puskesmas Juwana, menugaskan

Nama : AGUS SUTOPO

Kasubbag Tata Usaha

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk : Menghadiri Undangan Pertemuan Validasi dan Evaluasi Program Diare

Demikian surat dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Juwana,

Dengan ini menugaskan kepada nama-nama Bidan/Perawat sebagai berikut :

Untuk Melaksanakan Pendampingan Ibu Hamil Dalam Rangka Program Osoc di

Demikian surat dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. H. SRI SADONO,MM

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana,

2. Nama : SUGENG LEGIYANTO

4. Nama : ENDANG YUANDARI

5. Nama : SITI RUSMIATI

7. Nama : ARI SUBEKTI

10. Nama : WARNADI

11. Nama : SUYITNO

12. Nama : SUNARTO

13. Nama : NARSO

14. Nama : GUNARTO

15. Nama : DALIYO

17. Nama : EVI DAMAYANTI

18. Nama : SUPRIHATININGSIH

Untuk : Menghadiri Undangan Dalam Rangka Pertemuan Sosialisasi Perda Jaminan

Demikian surat dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana,

3. Nama : BENING DESISKA W

4. Nama : ARA RIA MULYANTI

5. Nama : DAYU EKAWATI

6. Nama : ENDAH SRI WAHYUNI

Untuk : Menghadiri Undangan Pelatihan Imunisasi Bagi Bidan Di Kabupaten Pati

Hari : Jum’at dan Sabtu

Demikian surat dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini Plt. Kepala UPT. Puskesmas Juwana,

1. Nama : ANA MEI WIDAYATI