PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN PANGAN

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Kab./Kota :
Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun/RT :
I. IDENTITAS
Nama : Umur : Sex :
Alamat : Pekerjaan :
II. IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul :
a. Berkeringat b. Sulit c. Peka pada
banyak Menelan sinar
d. Peka pada e. Air liur
f. Takut pada air
suara berlebihan
g. Air mata h. Kejang i. Nyeri tekan
berlebihan Kejang sekitar luka
1. Apakah pernah digigit hewan penular Rabies: Ya / Tidak, Kapan : …………..........
2. Hewan apa yang menggigit : Anjing/ Kucing/Kera/ …............……
3. Lokasi gigitan di : Muka/Telinga/Leher/Tangan-Kaki/Perut/ Pantat
4 Bagaimana tipe luka : Sayatan/cakar/parut/tembus
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba/memegang /mengganggu/galak
6. Setelah menggigit apakah hewan tersebut di bunuh : Ya / Tidak, kalau tidak diapakan..............
III.RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka : dicuci dgn air/air&sabun/yodium tintur/antiseptik lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : ……………………….......
3. Obat yang sudah diberikan : ………………………………
4. Apakah penderita diberikan VAR ? Ya / Tidak, berapa kali diberikan suntikan VAR : …….
5. Bagaimana kondisi pasien setelah mendapatkan suntikan VAR : sembuh/mati/tidak tahu
IV.RIWAYAT KONTAK
1. Apakah di rumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama ? Ya /
Tidak, Kapan …………………………….
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian ? Ya /Tidak, Kalau
lebih berapa ………………………………
V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Otak hewan tersangka , Hasil Lab : + / - Tanggal Penyelidikan :

Edisi Revisi Tahun 2017 Page 1