LEMBAR MONITORING CHECKLIS 5 MOMENT CUCI TANGAN

Tanggal :

Hand Hygiene
Moment
No Nama petugas Sebelum sesudah
HR CTPS TDK HR CTPS TDK 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5

KETERANGAN :

HR : Handrub 1. Sebelum kontak dengan pasien

CTPS : Cuci Tangan Pakai Sabun
TDK : Tidak
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Sesudah kontak dengan pasien
4. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

MENGETAHUI
Penanggung jawab ruangan Petugas monitoring

NIP. NIP.
CHECKLIST MONITORING
5 MOMEN CUCI TANGAN

Uptd puskesmas polinggona

Tahun 2021