SYARAT – SYARAT UNTUK PEMBUATAN SIPP :

1. Surat Permohonan yang ditujukan ke PPNI, Dinas Kesehatan dan Dinas

Penanaman Modal PTSP, masing – masing 1 lembar (Format Terlampir)
2. Fotokopi STR yang sudah dilegalisir, sebanyak 3 lembar
3. Fotokopi Ijazah, sebanyak 2 lembar
4. Surat Keterangan Kesehatan terbaru yang ditanda tangan oleh Dokter yang
sudah memiliki ijin praktek (SIP), sebanyak 3 lembar
5. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan Rumah Sakit/
Puskesmas/Klinik/Apotek atau Perusahaan, sebanyak 3 lembar
6. Fotokopi KTP berwarna, sebanyak 3 lembar
7. Fotokopi NPWP, sebanyak 1 lembar
8. Pasfoto terbaru ukuran 4x6, sebanyak 4 lembar
9. Kwitansi Pembayaran Administrasi SIPP (bukan iuran PPNI)
10.Surat Kuasa Bermaterai 10.000, sebanyak 1 lembar (Format Terlampir)
11.Stopmap/Map Kertas Berwarna Kuning, sebanyak 3 lembar
12.Sudah Terdaftar Sebagai Anggota PPNI Kab. Sanggau dan memiliki NIRA

NOTED :

a. Semua Format Permohonan dan Surat Kuasa Wajib diketik.

b. Setiap rangkap berkas dimasukan dalam map masing – masing, khusus
untuk NPWP, Foto dan Surat Kuasa dimasukan dalam map
permohonan untuk Dinas Penanaman Modal (DPMPTSP).
c. Fotokopi KTP dan NPWP mohon untuk tidak digunting/potong.
d. Map tidak boleh dicoret - coret atau ditulis nama.
e. Email dan No. Handphone wajib diisi.
f. Untuk Rekomendasi dari PPNI dan Dinas Kesehatan diurus oleh
pengurus.
g. Bagi Anggota yang melakukan perpanjangan SIPP, harap
melampirkan SIPP Asli yang lama.

Terima Kasih
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN SANGGAU
Jalan Jendral Sudirman (0564) 21070, 22775, Fax 22959
SANGGAU 78512

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran : 1 Berkas.
Perihal : Permohonan Ketua PPNI Kabupaten Sanggau
Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)
Di
SANGGAU

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Ikhwanul Hanafi, A.Md Kep

2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis kelamin
4. NIP
5. Pangkat/Gol.Ruang
6. Jabatan
7. Tempat bekerja
8. Alamat Kantor
9. No. Telepon
: Sekadau, 08 April 1989
: Laki-Laki
: 19890408202012 1 013
: Pengatur / II C
: Perawat Pelaksana / Terampil
: Puskesmas Kedukul
: Jl Abd Fatah No 33, Desa Kedukul,Kec Mukok
: 082148195551

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP),
sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir

2. Fotokopi Ijazah
3. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter yang memiliki ijin praktek (SIP)
4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Apotek atau
Perusahaan (pilih salah satu sesuai tempat kerja)
5. Fotokopi KTP berwarna

Demikian Surat Permohonan ini dibuat atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Sanggau, ..........................

Hormat kami,

Ikhwanul Hanafi, A.Md Kep

Nira :
 PERMOHONAN IZIN PRAKTEK PERAWAT

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau

Di
SANGGAU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Ikhwanul Hanafi, A.Md Kep

2. Tempat Tanggal Lahir : Sekadau,08 April 1989
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. NIP : 19890408202012 2 1013
5. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II C
6. Jabatan : Perawat Pelaksana / Terampil
7. Tempat bekerja : Puskesmas Kedukul
8. Alamat Kantor : Jl Abd Fatah No 33, Desa Kedukul,Kec Mukok
9. No. Telepon : 082148195551

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP),
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI

2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir
3. Fotokopi Ijazah
4. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter yang memiliki ijin praktek (SIP)
5. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas/ Klinik/ Rumah Sakit/Apotek atau
Perusahaan (pilih salah satu sesuai tempat kerja)
6. Fotokopi KTP berwarna

Demikian Surat Permohonan ini dibuat atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Sanggau, ...........................
Hormat kami,

Ikhwanul Hanafi, A.Md Kep

Nira :
 PERMOHONAN IJIN PRAKTEK PERAWAT

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sanggau

Di
SANGGAU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Ikhwanul Hanafi, A. Md Kep

2. Tempat Tanggal Lahir : Sekadau,08 April1989
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Lulusan : Akademi Keperawatan Sintang
5. Tahun Lulus : 2009
6. Tempat Bekerja : Puskesmas Kedukul
7. Alamat Rumah : Lingkungan Sungai Kosak,Sungai Sengkuang,Kapuas
8. Alamat Praktek : Puskesmas Kedukul
9. No. Hp. / Email : 082148195551

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP), sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP Berwarna

2. Fotokopi NPWP
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter yang memiliki ijin praktek (SIP)
5. Surat Keterangan dari Pimpinan Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Apotek atau Perusahaan
(pilih salah satu sesuai tempat kerja)
6. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6, sebanyak 4 lembar
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian Surat Permohonan ini dibuat atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Sanggau, ...........................
Hormat kami,

Ikhwanul Hanafi, A.Md Kep

Nira :
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ikhwanul Hanafi A.Md Kep

Tempat Tanggal Lahir : Sekadau , 08 April 1989

Jabatan : Perawat Pelasana / Terampil

Unit Kerja : Puskesmas Kedukul

Alamat Unit Kerja : Jl. Abd Fatah No 33, Desa Kedukul,Kec Mukok

Untuk Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : S. Christian Yossi, A.Md.Kep

Alamat : Jl. Perintis, Gg. Mahkota, No.7B. Sanggau

Untuk dan atas nama pemberian kuasa, diberi wewenang dalam pengurusan perizinan :

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Kuasa Sanggau, ……………..20….

Yang Memberi Kuasa

Materai 10.000

( S. Christian Yossi, A.Md.Kep) ( Ikhwanul Hanafi A.Md Kep )

NIRA. 61050285943 NIRA :