Permohonan : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada
Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Perizinan Terpadu satu Pintu
(DPMPTSP) Kab.Bulukumba
Di-
Bulukumba
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.Nur Maghfira Tayeb, S.Si.,Apt.

Tempat Tanggal Lahir : Bulukumba, 26 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
No.STRA : 19960926/STRA-UNHAS/2019/262718
Unit Kerja : Klinik Asy-Syifa Khadimul Ummah Bulukumba
Alamat : Jalan Lure 2 Nomor 2 , Kel. Ela-Ela, Kab.Bulukumba
No.HP : 085299106266

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Asy-Syifa Khadimul Ummah Bulukumba

Alamat : Jalan Tani Teko Lajae No.10 Kampung Baru, Desa Polewali,
Kec.Gantarang, Kab. Bulukumba
Waktu Praktik : Hari : Senin - Sabtu
Jam : 09.00 – 17.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah yang dilegilisir asli;
2. Foto copy STRA dengan menunjukkan STRA asli;
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian;
4. Surat persetujuan atasan langsung;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat;
7. Foto copy KTP;
8. Izin Lingkungan;
9. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bulukumba, 03 Desember 2019

Yang Bermohon

(A.Nur Maghfira Tayeb,S.Si.,Apt.)

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : A.Nur Maghfira Tayeb,S.Si.,Apt.

Tempat, tanggal lahir : Bulukumba, 26 september 1996
Alamat Rumah : Jalan Lure 2 Nomor 2, Kel. Ela-Ela, Kab Bulukumba
Telepon : 085299106266
E-mail : anmaghfirahtayeb@gmail.com
No. STRA : 19960926/STRA-UNHAS/2019/262718
Masa berlaku STRA sampai : 26 September 2024

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Asy-Syifa Khadimul Ummah Bulukumba

Alamat : Jalan Tani Teko Lajae No.10 Kampung Baru, Desa Polewali,
Kec.Gantarang, Kab. Bulukumba

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA).

Bulukumba, 03 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan

(A.Nur Maghfira Tayeb,S.Si.,Apt.)

Permohonan : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada
Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Perizinan Terpadu satu Pintu
(DPMPTSP) Kab.Bulukumba
Di-
Bulukumba
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.Nur Maghfira Tayeb, S.Si.,Apt.

Tempat Tanggal Lahir : Bulukumba, 26 September 1996
Alamat : Jalan Lure 2 Nomor 2 , Kel. Ela-Ela, Kab.Bulukumba
Telepon :-
No.HP : 085299106266
Email : anmaghfirahtayeb@gmail.com
No.STRA : 19960926/STRA-UNHAS/2019/262718
Masa berlaku STRA sampai : 26 September 2024
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Asy-Syifa Khadimul Ummah Bulukumba

Alamat : Jalan Tani Teko Lajae No.10 Kampung Baru, Desa Polewali,
Kec.Gantarang, Kab. Bulukumba
Waktu Praktik : Hari : Senin - Sabtu
Jam : 09.00 – 17.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah yang dilegilisir asli
2. Foto copy STRA dengan menunjukkan STRA asli;
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian;
4. Surat persetujuan atasan langsung;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat
7. Foto copy KTP
8. Izin Lingkungan
9. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bulukumba, 11 November 2019

Yang Bermohon

(A.Nur Maghfira Tayeb,S.Si.,Apt.)