Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Refraksi Kepada

Optisien. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab/

Kota Wonosobo
Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap & gelar : apt. Puspa Nirmalia Arumsari, S.Farm

Tempat Tgl.Lahir : Banjarnegara, 04 Oktober 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan Profesi Terakhir : Apoteker

Tempat Praktik : RS PKU Muhammadiyah Wonosobo

Alamat : Batur RT 05 RW 03, Kec Batur, Kab Banjarnegara

No.Telp/HP pemohon : 085290296073

Dengan ini mengajukan permohonan perubahan jam praktik SIPA Satu ( SIPA I)

Nama Sarana : RS PKU Muhammadiyah Wonosobo

Alamat Praktik : Jl. Gatot Subroto, Sudungdewo, Kertek Wonosonbo

No SIPA : 19971004/SIPA_33.07/II/2023/2026

Jam Praktik Lama : 07.00-14.00 WIB

Jam Praktik Baru : 13.00-20.00 WIB

Sebagai persyaratan yang harus dilengkapi :

1. Surat permohonan;

2. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Apoteker Wonosobo

3. Surat Izin Praktik Apoteker Asli

Wonosobo, 17 Desember 2023

Pemohon

Apt. Puspa Nirmalia Arumsari,

S.Farm