Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kedua

Di Klinik

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan
Pelayan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tulang Bawang Barat
Di Tulang Bawang Barat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Deni Prayoga, S.Farm., Apt.

Tempat, tanggal lahir : Palembang, 7 Oktober 1994
Alamat Rumah : Lingkungan 01 RT.007 RW.001 Kel. Daya Murni
Kec. Tumijajar, Tulang Bawang Barat. Lampung
Nomor HP : 082182715702
Email : deniprayoga0710@gmail.com
No. STRA : 19941007/STRA-ISTN/2019/117265
Masa Berlaku STRA sampai : 07 Oktober 2024
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kedua sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tetang Registrasi,
Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan ata Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada
Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Edi Winarso
Alamat : RT. 01 RW. 05 Kel. Daya Asri Kec. Tumijajar
Kab. Tulang Bawang Barat, Lampung
Waktu Praktik : Senin-Selasa-Rabu Jam 13.00-16.00 WIB

Sebagai bahan pertimbanngan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi STRA
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi
c. Surat persetujuan atasan langsung
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
e. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
f. Fotokopi KTP
g. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
h. Fotokopi SIPA kesatu
i. Materai 10000 2 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Deni Prayoga, S.Farm., Apt.

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Deni Prayoga, S.Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Palembang, 7 Oktober 1994
Alamat Rumah : Lingkungan 01 RT.007 RW.001 Kel. Daya Murni
Kec. Tumijajar, Tulang Bawang Barat. Lampung
Nomor HP : 082182715702
Email : deniprayoga0710@gmail.com
No. STRA : 19941007/STRA-ISTN/2019/117265
Masa Berlaku STRA sampai : 07 Oktober 2024
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada
Nama Apotek : Apotek Arraya Farma Mulya Asri
Alamat : Mulya Asri Kec. Tulang Bawang Tengah
Kab. Tulang Bawang Barat

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan pernyataan
permohonan SIPA kedua.

Tulang Bawang Barat, 28 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Deni Prayoga, S.Farm., Apt

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Edi Winarso
Jabatan : Pemilik Sarana Klinik
Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Edi Winarso
AlamatApotek : RT. 01 RW. 05 Kel. Daya Asri Kec. Tumijajar
Kab. Tulang Bawang Barat, Lampung

Menerangkan Bahwa,
Nama Lengkap : Deni Prayoga, S.Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Palembang, 7 Oktober 1994
Alamat Rumah : Lingkungan 01 RT.007 RW.001 Kel. Daya Murni
Kec. Tumijajar, Tulang Bawang Barat. Lampung
Nomor HP : 082182715702
Email : deniprayoga0710@gmail.com
No. STRA : 19941007/STRA-ISTN/2019/117265
Masa Berlaku STRA sampai : 07 Oktober 2024
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker

Untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas Klinik yang saya pimpin

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA kedua.

Tulang Bawang Barat, 28 Februari 2022

Yang membuat keterangan

Dr. Edi Winarso

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Thasa Aprilia Utama, A.Md
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek (PSA)
Nama Apotek : Apotek Arraya Farma Mulya Asri
AlamatApotek : Mulya Asri Kec. Tulang Bawang Tengah
Kab. Tulang Bawang Barat

Menerangkan Bahwa,
Nama Lengkap : Deni Prayoga, S.Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Palembang, 7 Oktober 1994
Alamat Rumah : Lingkungan 01 RT.007 RW.001 Kel. Daya Murni
Kec. Tumijajar, Tulang Bawang Barat. Lampung
Nomor HP : 082182715702
Email : deniprayoga0710@gmail.com
No. STRA : 19941007/STRA-ISTN/2019/117265
Masa Berlaku STRA sampai : 07 Oktober 2024
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker

Diizinkan untuk pengurusan SIPA kedua dan bekerja bekerja sebagai Apoteker pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Edi Winarso
Alamat : RT. 01 RW. 05 Kel. Daya Asri Kec. Tumijajar
Kab. Tulang Bawang Barat, Lampung

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA kedua.

Tulang Bawang Barat, 28 Februari 2022

Yang membuat keterangan

Thasa Aprilia Utama, A.Md