DAFTAR TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN APOTEK MANJUR

1. Nama Lengkap : PUTRI UMNIYAH

Tempat / Tgl. Lahir : Duri, 19 April 1996
Alamat : Jln. Apel Gg. Delima Rt. 006 Rw. 006 Kelurahan Desa Air
Jamban
Mandau
No. Hp. : 0822 1446 1449
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Pendidikan : S1 Farmasi Universitas Padjadjaran
Tahun : 2019

2. Nama Lengkap : DINI ANGGRAINI

Tempat / Tgl. Lahir : Duri, 11 September 1992
Alamat : Jln. Tribrata Gg. Palapa No. 15 Duri Mandau
No. Hp. : 0813 6301 2922
Jabatan : Asisten Apoteker
Pendidikan : DIII Analis Farmasi dan makanan Universitas Abdurrab
Pekanbaru
Tahun : 2014
 Denah Lokasi dan Ruangan
APOTEK MANJUR

Denah Lokasi

Denah Ruangan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DEWI PASARIBU

No. KTP : 1211086910830002
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jln. Baru Rt. 03 Rw. 04 Desa Bumbung
Kec. Bathin Solapan Kab. Bengkalis Prov. Riau

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran

undang – undang di bidang farmasi / Obat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Duri XIII, 24 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

( DEWI PASARIBU. Amd Keb )

 PERMOHONAN IZIN APOTEK

Nomor :
Lampiran :
Perihal : permohonan izin Apotek
Kepada Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : DEWI PASARIBU

Alamat : Jln. Baru Rt. 03 / Rw. 04 Desa Bumbung
Kec. Bathin Solapan Kab. Bengkalis
Tempat / Tgl. Lahir : Sidikalang, 29 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Surat Tanda Register Apoteker di legalisir.

2. Foto Copy Surat Izin Praktek Apoteker Penanggung Jawab.
3. Denah Lokasi dan ruangan.
4. Foto Copy Surat Tanah.
5. Daftar tenaga Teknis Kefarmasian.
6. Foto Copy NPWP Apoteker dan Pemilik sarana Apotek
7. Surat Pernyataan dari Apoteker mempunyai tempat Praktek Profesi.
8. Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu.
9. Foto Copy Akte Perjanjian Kerja Sama Apoteker pengelola apotek dengn pemilik sarana
apotek.
10. Materai 10000 4 lembar
11. Dokumen pengelolaan lingkungan UKL-UPL/SPPL.
12. Pas Foto Apoteker dan pemilik sarana apotek 4x6 sebanyak 3 lembar.
13. Foto Copy KTP Apoteker Penanggung jawab dan pemilik sarana apotek.
14. Rekomendasi dari UPTD Puskesmas sebangar.
15. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat dalam perundang – undangan di bidan
farmasi.
16. Surat pernyataan asisten apoteker bersedia dan bertanggung jawab melaksanakan
peraturan perundang – undangan.

Demikian Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Duri, 24 Desember 2021

Pemohon
( DEWI PASARIBU, Amd Keb )