.’;/’.

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth

Toko Obat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Rizky Nugrahayu
Alamat : Jln Gub. H. Bastari Komp. Jaka Permai Tk.9, Jakabaring,
Palembang

Nama Asisten Apoteker : Muhammad Fajri, Am.F

Tempat Tgl Lahir : Muara Telang, 13 September 1992
Alamat Asisten Apoteker : Lr. Sei Buah, Desa Sungsang IV, Dusun I , Kec.
Banyuasin II

Tahun Lulusan : 2014

No.Hp : 082281731163

Dengan ini kami sebagai pemilik Toko Obat mengajukan Permohonan kepada
bapak untuk mendapatkan Rekomendasi izin mendirikan Toko Obat / Perpanjangan Izin
Toko obat Arsy Medika Yang beralamatkan di jalan Opi Raya Jakabaring, Samping
gedung djoeang 45, Rt 10, Rw 05, Kelurahan Jakabaring Selatan, Kec. Rambutan,
Kab. Banyuasin, Sumatera Selatan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc. KTP Asisten Apoteker
3. Fc Ijazah, STR dan Surat Izin Praktik Tenaga Kefarmasian
4. Denah Lokasi dan Denah Bangunan Toko Obat
5. Surat Pernyataan Kesediaan bekerja Asisten Apoteker sbg Penanggung jawab tekhnis.
6. Surat Pernyataan Tidak Menjual Obat yang masuk dalam daftar G
7. Daftar Sarana, Prasarana dan Peralatan.
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
9. SPPL dari DLH
10 Surat Perjanjian Penanggung Jawab Toko Obat dan Pemilik Toko Obat
11 Struktur Organisasi Toko Obat dan Tugas Pokok SDM

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai 01 Oktober 2022

Pemohon

Materai

(dr. Rizky Nugrahayu)

Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 ( Satu Berkas ) Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin kerja Kabupaten
Banyuasin
Asisten Apoteker di -
Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Muhammad Fajri, Am.F
NIP / NRP / NPTT : -
Tempat/tanggal lahir : Muara Telang, 13 September 1992
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan dan Tahun : D III Farmasi, Tahun 2014
lulus
Nomor STR : 19920913/STRTTK-16/2014/1419
Tempat Kerja : Toko obat Arsy Medika
Alamat Rumah : Lr. Sei Buah, Desa Sungsang IV, Dusun I , Kec.
Banyuasin II
Nomor HP : 082281731163

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin

kerja Asisten Apoteker di Toko obat Arsy Medika
( alamat tempat praktek terlampir ) No.Telp / HP082281731163
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. FC. Ijazah dilegalisir

2. FC.STR ligalisir.
3. FC.KTP Pemohon
4. Fc.Surat Pernyataan Kode Etik Profesi
Rekomendasi dari Persatuan Asisten Apoteker Indonesia ( PAFI ) Kabupaten
5.
Banyuasin
6. Pas photo Warna 3 x 4 = 3 Lembar
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
8. Surat Pengantar dari Tempat Bekerja
9. Map Snel Transparan Warna Merah
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan
Bapak kami ucapkan terimakasih

Pangkalan Balai, 01 Oktober 2022

Materai

(Muhammad Fajri, Am.F)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Fajri, Am.F
Pekerjaan : Asisten Apoteker (D III Farmasi)
Alamat : Lr. Sei Buah, Desa Sungsang IV, Dusun I , Kec. Banyuasin II

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan Praktek Tenaga Teknis kefarmasian,

saya akan melaksanakan kegiatan praktek tersebut sesuai dengan peraturan

yang berlaku serta Kode Etik selaku profesi Tenaga Medis.

2. Apabila Kegiatan Praktek tersebut melanggar/menyimpang dari ketentuan

yang ada,maka kami bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang

berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

(Muhammad Fajri, Am.F)