APOTEK ALBA FARMA

Jln. Raya Mangga Dua,Kec. Ternate Selatan

KOTA TERNATE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR: 010/012/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nurfani Abd. Rahman

NIP : 198207042015032001

Jabatan : Kepala Apotek Alba Farma

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut :

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar dan siap di audit
sewaktu waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kami ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Ternate, 19 Oktober 2023

Kepala Apotek,

dr. Nurfani Abd. Rahman

NIP.198207042015032001
Ternate, 19 Oktober 2023

Nomor : 010/Alba/BPJS-TTE/X/2023
Lampiran : 3 (Tiga lembar)
Hal : Surat Pengajuan Tagihan Obat

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS)
Area Ternate
Di –
Tempat
Dengan hormat,

Berikut kami lampirkan daftar pengambilan obat Pasien Rujuk Balik (PRB) untuk
wilayah Ternate periode bulan juni 2023. Adapun rincian pengajuan jumlah kasus dan
biaya pelayanan obat tersebut adalah sebagai berikut.

Jenis Pelayanan RJTP Keterangan

Jumlah Kasus Jumlah biaya yang
yang diajukan diajukan
Berkas yang 30 Rp. 1.138.717
diajukan
Berkas yang
belum diajukan
Jumlah 30 Rp. 1.138.171

Untuk selanjutnya agar dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan cabang kota
ternate sesuai ketentuan yang berlaku. Berikut kami lampirkan Rekapan tagihan obat,
Soft file resep, Surat Berkas Pengajuan klaim tagihan untuk di Verifikasi. Demikian
pengajuan klaim ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Apotek Alba Farma

Nurfani Abd. Rahman

Kepala Apotek