APOTEK ALBA FARMA

Jln. Raya Mangga Dua,Kec. Ternate Selatan

KOTA TERNATE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR: 007/002/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nurfani Abd. Rahman

NIP : 198207042015032001

Jabatan : Kepala Apotek Alba Farma

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut :

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar dan siap di
audit sewaktu waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kami ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Ternate, 05 April 2023

Kepala Apotek,

dr. Nurfani Abd. Rahman

NIP.198207042015032001
Ternate, 05 April 2023

Nomor : 007/Alba/BPJS-TTE/II/2023
Lampiran : 2 (dua lembar)
Hal : Surat Pengajuan Tagihan Obat

Kepada Yth,

Bapak/Ibu Kepala Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS)

Area Ternate

Di –

Tempat

Dengan hormat,

Berikut kami lampirkan daftar pengambilan obat Pasien Rujuk Balik (PRB)
untuk wilayah Ternate periode bulan April 2023

Pembayaran dapat dilakukan melalui :

Bank : Muamalat Cabang Ternate

No. Rekening : 8410043298

Atas Nama : Nurfani Abd. Rahman

Demikian surat ini kami sampaikan.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Apotek Alba Farma

Nurfani Abd. Rahman

Kepala Apotek