PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. EMPAT LAWANG

KABUPATEN EMPAT LAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl.Noerdin Pandji KM 05 Kelurahan Tanjung Kupang Kecamatan Tebing Tinggi Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 31453 Tlp/Fax : WEB : rsud.empatlawangkab.go.id Email : rsudtt@rsud.empatlawangkab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 445/ /RSUD/ 2020

Pada hari ini rabu tanggal sebelas bulan maret tahun dua ribu dua puluh (11-03-2020), yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

Nama : A.Sonef, S. Sos

NIP : 196404061989031011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan RSUD Empat Lawang
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Zulkarnain, AMKL

NIP : 198109172011011002
Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Bendahara Barang
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan

Bahwa PIHAK KESATU menyerahkan barang berupa Alat-alat Kesehatan Kepada PIHAK
KEDUA dalam kondisi baik tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA atas
kehilangan dan kerusakan barang tersebu. (Daftar Terlampir)
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 2021

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Bendahara Barang Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Zulkarnain, AMKL A.Sonef, S. Sos

Nip.198405102006042008 196404061989031011

Mengetahui,
Direktur
RSUD Kab. Empat Lawang

dr. Devy Andrianty, MM

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. EMPAT LAWANG
KABUPATEN EMPAT LAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl.Noerdin Pandji KM 05 Kelurahan Tanjung Kupang Kecamatan Tebing Tinggi Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 31453 Tlp/Fax : WEB : rsud.empatlawangkab.go.id Email : rsudtt@rsud.empatlawangkab.go.id

Serah Terima Barang

No. 445/ /RSUD/2020

Lampiran Daftar Alat-alat Kesehatan yang diserahkan pada Bendahara Barang Pada hari rabu
tanggal sebelas bulan maret tahun dua ribu dua puluh (11-03-2020)

Cukup /
NO NAMA BARANG ASAL-USUL JUMLAH Tidak Cukup

1 STETOSKOP ONEMED Apotek Kurnia Farma 1 8 Buah Cukup

2 TENSI 200 ANEROID Apotek Kurnia Farma 1 2 Buah Cukup

3 TIMBANGAN BB Apotek Kurnia Farma 1 1 Buah Cukup

4 TONG SPATEL Apotek Kurnia Farma 1 2 Buah Cukup

5 REFLEKS HAMER Apotek Kurnia Farma 1 3 Buah Cukup

6 TERMOMETER Apotek Kurnia Farma 1 10 Buah Cukup

7 TENSIMETER ONEMED Apotek Kurnia Farma 1 1 Buah Cukup

Barang telah diterima dan telah diperiksa sesuai dengan faktur dan jumlah oleh tim pemeriksa dan
Penerima Barang dengan Lengkap.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengelola Gudang Frmasi
RSUD Empat Lawang RSUD Empat Lawang

A.Sonef, S. Sos Zulkarnain, AMKL

NIP. 196404061989031011 NIP. 198405102006042008

Mengetahui,
Direktur
RSUD Kab. Empat Lawang

dr. Devy Andrianty, MM

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. EMPAT LAWANG
KABUPATEN EMPAT LAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl.Noerdin Pandji KM 05 Kelurahan Tanjung Kupang Kecamatan Tebing Tinggi Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 31453 Tlp/Fax : WEB : rsud.empatlawangkab.go.id Email : rsudtt@rsud.empatlawangkab.go.id

SURAT BERITA BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 445/ /RSUD/ 2020

DARI : Bendahara Barang Rumah Sakit Umum Daerah Empat Lawang
Ruang : Zaal
Jenis Barang : Alat-alat Kesehatan
Biaya : Dana BLUD 2020

Cukup /
NO NAMA BARANG ASAL-USUL JUMLAH Tidak Cukup

1 STETOSKOP ONEMED Apotek Kurnia Farma 1 8 Buah Cukup

2 TENSI 200 ANEROID Apotek Kurnia Farma 1 2 Buah Cukup

3 TIMBANGAN BB Apotek Kurnia Farma 1 1 Buah Cukup

4 TONG SPATEL Apotek Kurnia Farma 1 2 Buah Cukup

5 REFLEKS HAMER Apotek Kurnia Farma 1 3 Buah Cukup

6 TERMOMETER Apotek Kurnia Farma 1 10 Buah Cukup

7 TENSIMETER ONEMED Apotek Kurnia Farma 1 1 Buah Cukup

Tebing Tinggi, 2021

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Barang Kepala Ruangan
RSUD Empat Lawang RSUD Empat Lawang
.

Zulkarnain, AMKL ………………………

NIP. 198405102006042008 ………………………

Mengetahui,
Direktur
RSUD Kab. Empat Lawang

dr. Devy Andrianty, MM

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. EMPAT LAWANG
KABUPATEN EMPAT LAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl.Noerdin Pandji KM 05 Kelurahan Tanjung Kupang Kecamatan Tebing Tinggi Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 31453 Tlp/Fax : WEB : rsud.empatlawangkab.go.id Email : rsudtt@rsud.empatlawangkab.go.id