Kode Rekening : No : /Bend/2021

Tahun : 2021
KWITANSI
Sudah terima : Kepala UPT Puskesmas / Penanggung Jawab Pelaksana Program
dari Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Rawat Inap Jarai

Terbilang : Empat Ratus Sembilan Belas Ribu Seratus Rupiah

Untuk : Belanja Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Bulan April 2021
Puskesmas Jarai Kab. Lahat, Nota Terlampir

Uang sebanyak : Rp. 419.100,-

Lunas di bayar
Tanggal………….
Mengetahui/Menyetujui Lahat, April 2021
Kepala Puskesmas Jarai Bendahara Kegiatan Yang Terima,

dr. Icah Paramitri,M.Kes Nurul Fadhillah,Amd.gz

Yupita Febrianti,S.Farm,Apt
NIP.198105112010012003 NIP. 19980423202012003 Direktur/Pengelola
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAI
Jalan Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591

SURAT PESANAN
Nomor :800/ /PKM/JR/2021

Jarai, April 2021

Kepada Yth.
Apotik Jaya Farma
di –
Jarai
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional dan Pemeliharaan Puskesmas Jarai,
diminta agar Saudara dapat menyampaikan daftar harga BMHP kepada kami seperti yang tersebut dibawah
ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1.
Stik Knot 1 Botol
2.
Stik Gula Darah 1 Botol
3.
Asoy 1 Botol

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Yang Memesan,
Bendahara Kegiatan

Nurul Fadhillah,Amd.GZ
NIP. 198105112010012003
 SURAT BALASAN

Jarai, April 2021

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Jarai
Kecamatan Jarai
Di –
Jarai

Perihal : Daftar Harga Pembelian BMHP

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Pesanan No : 800/ /Bend/2020 tanggal April 2020, maka kami
sampaikan daftar harga BMHP untuk kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional dan pemeliharaan
puskesmas Jarai yang Saudara pesan sebagai berikut :

Harga Satuan
Banyaknya Nama Barang Jumlah (Rp)
(Rp)

1 Stik knot 200.000 200.000

1 Stik Gula Darah 119.100 119.100
2 Asoy 50.000 100.000
Jumlah 410.000,-

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Apotik Jaya Farma

Yupita Febrianti,S.Farm,Apt
Direktur/Pengelola
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Tanggal Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Hernawati, Am.Keb

NIP : 19681210199002002
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : Puskesmas Jarai
Dari Apotik Jaya Farma dengan daftar sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan

1.
Stik Knot 1 Botol
2.
Stik Gula Darah 1 Botol
3.
Asoy 1 Botol
Bahwa barang-barang diatas telah diterima dengan keadaan baik dan jumlah cukup.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Yupita Febrianti,S.Farm,Apt Hernawati, Am.Keb

Apotik Jaya Farma NIP. 19681210199002002

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jarai

dr. Icah Paramitri,M.Kes

NIP.198105112010012003