BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 447 / PKM – RS.I /

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Empat Belas di serahkan
Barang Inventaris berupa alat Kesehatan ( Tempat Tidur Pasien ) KIA Tahun Pengadaan 2003
ke Poskesdes Teluk Aur, terdiri dari :

1. Tempat Tidur Pasien : 1 Buah

Demikianlah Berita Acara ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Rambah Samo, 11 November 2014

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Bidan Desa Teluk Aur K T U Puskesmas Rambah Samo I

Nining Indera Sari

NIP. 19780301 200502 2 002 S A H R I .SE
NIP. 19660325 198512 1 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr.Hj.Tri Windyani
NIP. 19700701 200902 2 001
- PORO PEPUNDEN SESEPUH, AJI SEPUH, ENGKANG SATUHU PONO ING PAMAWAS MEWAH
LEBDOING PITUTUR.
- PORO SESEPUH SOHO PINISEPUH INGKANG HANGGUNG HAMASTUTI DUMATENG
PEPOYANING PANGURMATAN.
- PORO PANGEMBAN PANGEMBATING PROJO SATRIANING NEGARI INGKANG MINONGKO
PANDOM PANDOMING DASIH KAWULO.
- NUWUN INGGIH PORO BRAYAT AGENG BAROYO WIRO, WIYOTO WIRO, TAMTOMO PURNO
KARYO LABET PROJO.
- KUNJUK PANJENENGANIPUN PORO ALIM, PORO ULOMO, BOPO SUMARNO KALIAN IBU.
- PORO SEDOYO CARONO MADYO TAMU KAKUNG MEWAH PUTRI INGKANG SATUHU BAGYO
MULYO.
- SIH RAHMAT LAN TENTREM RAHAYU SAKING GUSTI INGKANG MOHO AGUNG MUGI
TANSAH KASARIRO WONTEN ING PANJENENGAN LAN KULO WARADIN SAGUNG DUMADI
PANJENENGANIPUN BAPAK SUMARNO SEKELUARGO INGKANG SUMULIH SARIRO
PANJENENGANIPUN BAPAK BEJO SEROMBONGAN MINONGKO PURWANING ATUR.
KAWULO INGKANG DADOS TALANGING BOSO PANJENENGANIPUN BAPAK SUMARNO
SEKELUARGO MUGI KEPARENG MATUR.
- INGKANG ONGKO SEPISAN : NGATURAKEN SUGENG PAMBAGYO WILUJENG SARAWUH
PANJENENGAN ING MRIKI SOHO SANG PINANGANTEN KAKUNG INJIH MENIKO BAGUS
AGUNG TRIONO TUWIN PORO KADANG LAN SENTONO PARA ING PENGANTEN SEDOYO.
- MENGGAH KASUGENGAN SOHO SALAM TAKLIMIPUN BAPAK BEJO SEKELUARGO KULO
TAMPI KANTI REMENING PENGGALIH.
- KOSOK WANGSULIPUN SALAM TAKLIMIPUN BAPAK SUMARNO SEKELUARGO MUGI KUNJUK
DUMATENG NGARSANIPUN BAPAK BEJO SEKELUARGO.
- SATUHU KALUHURAN SABDO PASRAH PANJENENGAN SEDOYO KOLOWAU PRAMILO SAK
SAMPONIPUN KULO TAMPI SAMPUN MBOTEN WONTEN INGKANG NGUCIWANI. SAK
LAJENGIPUN BADE KULO ATURAKEN DUMATENG BAPAK SUMARNO SEKELUARGO.
- JALARAN PANJENENGAN LAN KULO HAMUNG SAK DREMI ANGLAMPAHI ANJANGKAH
JANGKANING INGKANG MOHO KUAOS INGKANG DUMAWAH DUMATENG ANAK MAS SANG
PENGANTEN SARIMBIT.
- DASAR KEKALIPUN KALEBET BEBASAN TUMBU OLEH TUTUP.
- LAHANG KAROBAN MANIS NGIRAS NJUMBUHAKEN ATUR SOHO RAOS INGKANG SAMPUN
GOLONG, GELENG LAN GILIK MANUNGGALING ROSO, CIPTO, BUDI, KARSO, MIWAH KARYO
ANTAWISIPUN PORO SESEPUH INGKANG SAMYO AMANGUN BEBASAN. PRAMILO WONTEN
DANGAN SOHO SARJUNING PENGGALIH. KEPARENGO ANAK MAS PENGANTEN KAKUNG
KULO LARAPAKEN ANINDAK AKEN UPOCORO PANGGIH PENGANTEN.
- DENE SAK LAJENGIPUN SUMONGGO PANJENENGAN DALAH SEDOYO PANGARAK ING
PENGANTEN, KULO DEREK AKEN PINARAK LENGGAH WONTEN ING SASONO INGKANG
 SAMPUN MUGI KASEDIAAKEN NGANTOS DUMUGI SAK PARIPURNANING PAHARGYAN
PAWIWAHAN DAUPING PENGANTEN PUNIKO.
- SOHO KEPARENGO PARING BERKAH SOHO PANGESTU DUMATENG ANAK MAS PENGANTEN
SARIMBIT.
- ING WASONO MINONGKO PURNANING ATUR MBOK BILIH WONTEN KIRANGING TRAPSILO,
PUNOPO DENE KIRANGING SUBO SITO ANGGEN KULO NAMPI RAWUH PANJENENGAN
SEDOYO MAWANTU WANTU MUGI KEPARENGO NGRENTAHAKEN AGUNGING
PNGAPSOMO.
- SAREHNING SAMPUN DUMUGI TITI WANCINIPUN UPOCORO PANGGIHING PENGANTIN
PRAMILO ENGGAL BADE KULO TINDAK AKEN KANTI PANGAJAB : NIRBOYO, NIR WIKORO, NIR
ING SAMBIKOLO.
- WASONO CEKAP SEMANTEN WASSALAMUALAIKUM W.W.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 441.7/PKM.RS.I/2018/

Pada hari ini Rabu Tanggal lima belas bulan Agustus tahun dua ribu delapan belas di serahkan
Barang berupa buku raport kesehatan anak sekolah ke SMA Negeri 1 Rambah Samo, terdiri
dari :

1. Buku Raport Kesehatan Anak Sekolah : 200 Buah

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Rambah Samo, 15 Agustus 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kepala SMA N 1 Rambah Samo Bidan Koordinator Puskesmas Rambah Samo I

__________________ SARTIKA, Amd.Keb

NIP. 19660325 198512 1 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 441.7 / PKM–RS.I /2018/

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Enam Tahun Dua Ribu Delapan Belas dipinjamkan
Barang Inventaris berupa alat Kesehatan (Kursi Gigi/Dental Unit) dengan kondisi rusak berat
Poli Gigi ke drg. Hj. ICEU ESTU KURMAENA, terdiri dari :

1. Kursi Gigi/ Dental Unit : 1 Buah

Demikianlah Berita Acara ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Rambah Samo, 04 Juni 2018

Yang Menyerahkan
Yang Meminjam K T U Puskesmas Rambah Samo I

drg. Hj. ICEU ESTU KURMAENA MARADOMSA LUBIS, S.Kep

NIP. 19811222 201001 2 015 NIP. 19791001 200502 1 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. Hj. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 441.7/PKM.RS.I/2018/

Pada hari ini Rabu Tanggal lima belas bulan Agustus tahun dua ribu delapan belas di serahkan
Barang ke sekolah SMA N 1 Rambah Samo berupa :

1. Buku pedoman pencegahan dan penanggulangan anemia : 1 Buah

2. Tablet Tambah Darah : Tablet

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Rambah Samo, 15 Agustus 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kepala SMA N 1 Rambah Samo Pelaksana Gizi Puskesmas Rambah Samo I

__________________ HELMIATI, AMK

NIP. 19810313 198102 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rambah Samo I

dr. SITI ZUBAIDAH

NIP. 19880218 201407 2 001