BERITA ACARA PEMERIKSAAN OBAT DI KIOS, TOKO/WARUNG ECERAN

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : JURANA, S.Farm., Apt.

Pangkat/gol :-
Jabatan : Pengelola Obat UPTD Puskesmas Sappa
Nip :

Berdasarkan Surat Kepala Puskesmas Sappa Nomor : 094/ /PKM.SP/ /2019

Tanggal, 2019

Nama Toko :
Alamat :
Kecematan :
Kabupaten :
Dalam Rangka : Pembinaan dan Pengawasan Obat di Kios, Toko/Warung Eceran
Hasil Pemeriksaan :

NO. NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Berita Acara ini di buat dalam 2 (dua) rangkap dan dikirim kepada
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo
2. Arsip

PEMILIK SARANA PEMERIKSA

JURANA,S.Farm., Apt.

MENGETAHUI,
Kepala UPTD Puskesmas Sappa

Drg.SUHARTATI HAFIS, S.KG

NIP. 19840406 201412 2 002