Format Lap K.obat Akreditasi 17

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Jl. Mesjid Raya No. 20 Sungguminasa
email : puskesmassombaopu@gmail.com
Somba Opu - 92111
LEMBAR CHECLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PUSKESMAS : PUSKESMAS SOMBA OPU

HARI / TANGGAL :
INFORMASI YANG DIBERIKAN
PENYIMPANAN
LAIN-LAIN
INDIKASI
SAMPING
INDIKASI
STABILITAS
UMUR
SEDIAAN
INTERAKSI
KONTRA
NO NAMA PASIEN POLI Dx KET
PAKAI
DOSIS
NAMA
EFEK
CARA
OBAT
(Tahun)
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
NO
2
NAMA PASIEN
3
UMUR
(Tahun)
4
POLI
5
Dx
NAMA
7
OBAT
8
SEDIAAN
9
DOSIS
CARA
10
PAKAI
11
PENYIMPANAN
12
INDIKASI
KONTRA
13
INDIKASI
INFORMASI YANG DIBERIKAN
STABILITAS
14
EFEK
15
SAMPING
INTERAKSI
16
17
LAIN-LAIN
18
KET
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Jl. Mesjid Raya No.20 , Sungguminasa
Email : puskesmassombaopu@gmail.com
Somba Opu - 92111
LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )
Nama Obat Yang Seharusnya Obat Yang Sudah

No Keterangan
Pelanggan Diberikan Diberikan
10
Mengetahui : Sungguminasa,
Kepala Puskesmas Somba Opu Petugas Pengelola Obat
drg. Is Poedji Harijati

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
REGISTER KASUS KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

BULAN :
UMUR ( TAHUN ) RENCANA

L/
NO TGL NAMA ALAMAT NO. KK/NIK P
1- 5 - 12 - 45 - 55 - ANALISA TINDAK TINDAK LANJUT
<1 >65
4 12 44 54 64 LANJUT
Kepala Puskesmas Somba Opu Pengelola Obat Puskesmas

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

BULAN :
Obat yang seharusnya Obat yang sudah

No Nama Pelanggan Keterangan
diberikan diberikan

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
LAPORAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT ( MESO )

BULAN :
No. Nama Pelanggan Obat yang diberikan Efek Samping Keterangan
Kepala Puskesmas Somba Opu Petugas Ruang Farmasi

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
Nip. 19611114 198711 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
TINDAK LANJUT LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN :
No. Tgl Laporan Tindak Lanjut Hasil Perbaikan
Kepala Puskesmas Somba Opu Petugas Ruang Farmasi

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
TINDAK LANJUT LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC )
No. Tgl Laporan Tindak Lanjut Hasil Perbaikan

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING OBAT EMERGENSI

DI UNIT KERJA
POLI :
PERIODE :
NO NAMA OBAT STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA STOK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sungguminasa,
Petugas Pengelola Obat
Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
TINDAK LANJUT MONITORING PENYEDIAAN

OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA
Tgl
No. Tindak Lanjut Hasil Perbaikan
Monitoring
Sungguminasa,
Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )

BULAN :
UMUR ( TAHUN ) RENCANA

NO TGL NAMA ALAMAT NO. KK/NIK L/P 1 - 5 - 12 - 45 - 55 - ANALISA TINDAK TINDAK LANJUT
<1 >65
4 12 44 54 64 LANJUT

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT
No. Waktu :
Tanggal : Metode : Lisan / Tertulis / Telepon
1. Identitas Penanya
Nama : No. Telp.
Status : Pelanggan / Keluarga Pelanggan / Petugas Kesehatan
2. Data Pelanggan
Umur : Tahun Jenis kelamin : Laki - laki / Perempuan
Tinggi : cm Kehamilan : Ya ( minggu ) / Tidak )
Berat : Kg Menyusui : Ya / Tidak
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
Jenis Pertanyaan :
Identifikasi Obat Stabilitas Farmakokinetika
Interaksi Obat Dosis Farmakodinamika
Harga Obat Keracunan Ketersediaan Obat
Kontraksi Indikasi Efek Samping Obat Lain - Lain
Cara Pemakaian Penggunaan Terapeutik
4. Jawaban
5. Referensi
6. Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam

Apoteker yang menjawab :
Tanggal : Waktu :
Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
HASIL EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM
Jumlah Obat Jumlah Obat Yang Persentase

No. Tanggal Keterangan
Yang Tersedia Tidak Tersedia Ketersediaan

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Jl. Mesjid Raya No. 20 Sungguminasa, Gowa
Somba Opu - 92111
TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT

TERHADAP FORMULARIUM
No Tgl Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Perbaikan
Sungguminasa,
Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
HASIL EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

Jumlah Obat Jumlah Obat Persentase

No. Tanggal Keterangan
Yang Sesuai Yang Tidak Sesuai Kesesuaian
Mengetahui :
Sungguminasa,

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

No. Tgl Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Perbaikan
Mengetahui :
Sungguminasa,

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip.
KARTU STOK OBAT / BHP KARTU STOK OBAT / BHP
JKN JKN
Nama Obat / BHP : Nama Obat / BHP :
Satuan : Satuan :
Tanggal Keterangan Masuk Keluar Sisa Paraf Tanggal Keterangan Masuk Keluar Sisa Paraf
KARTU STOK OBAT / BHP KARTU STOK OBAT / BHP
Nama Obat / BHP : Nama Obat / BHP :

Satuan : Satuan :
Tanggal Keterangan Masuk Keluar Sisa Paraf Tanggal Keterangan Masuk Keluar Sisa Paraf
PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU
Jl. Mesjid Raya No. 20 Sungguminasa, Gowa Jl. Mesjid Raya No. 20 Sungguminasa, Gowa Jl. Mesjid Raya No. 20 Sungguminasa, Gowa
Tgl, Tgl, Tgl,
Nama : Nama : Nama :
Tablet Tablet Tablet
X Sehari Kapsul X Sehari Kapsul X Sehari Kapsul
Bungkus Bungkus Bungkus
sebelum / saat / sesudah makan sebelum / saat / sesudah makan sebelum / saat / sesudah makan

Tgl, Tgl, Tgl,

Tgl, Tgl, Tgl,

Tgl, Tgl, Tgl,

Tgl, Tgl, Tgl,

Tgl, Tgl, Tgl,

Tgl, Tgl, Tgl,
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
DAFTAR OBAT LASA
NO NAMA OBAT
1 ACYCLOVIR 400 MG ACYCLOVIR 200 MG
2 CAPTOPRIL 50 MG CAPTOPRIL 12,5 MG
3 METFORMIN METRONIDAZOLE
4 LOPERAMID METOCLOPERAMID
Sungguminasa,
Kepala Puskesmas Somba Opu

Nip. 19611114 198711 2 002
KARTU STOK R. PELAYANAN OBAT
NAMA OBAT :
SATUAN :
TANGGAL KETERANGAN MASUK KELUAR SISA PARAF

TANGGAL KETERANGAN MASUK KELUAR SISA PARAF
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMBA OPU
Somba Opu - 92111
JADWAL KEBERSIHAN WC
BULAN / TAHUN :
Tanggal
No Sarana Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pintu
2 lantai
3 Dinding
4 Bak/Ember
5 Timba
6 Closed
Mengetahui :
Sungguminasa,
Kepala Puskesmas Somba Opu Penanggungjawab Kebersihan
drg. Is Poedji Harijati Alfiaty Narang, Am Kl

Nip. 19611114 198711 2 002 Nip. 19760406 200012 2 004

Format Lap K.obat Akreditasi 17

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Lap K.obat Akreditasi 17

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

LEMBAR CHECLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS SOMBA OPU

INFORMASI YANG DIBERIKAN

LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Nama Obat Yang Seharusnya Obat Yang Sudah

drg. Is Poedji Harijati

REGISTER KASUS KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

UMUR ( TAHUN ) RENCANA

drg. Is Poedji Harijati

KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

Obat yang seharusnya Obat yang sudah

drg. Is Poedji Harijati

LAPORAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT ( MESO )

No. Nama Pelanggan Obat yang diberikan Efek Samping Keterangan

drg. Is Poedji Harijati

TINDAK LANJUT LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

No. Tgl Laporan Tindak Lanjut Hasil Perbaikan

drg. Is Poedji Harijati

TINDAK LANJUT LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

No. Tgl Laporan Tindak Lanjut Hasil Perbaikan

drg. Is Poedji Harijati

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING OBAT EMERGENSI

NO NAMA OBAT STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA STOK

TINDAK LANJUT MONITORING PENYEDIAAN

REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )

UMUR ( TAHUN ) RENCANA

drg. Is Poedji Harijati

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

Identifikasi Obat Stabilitas Farmakokinetika

Interaksi Obat Dosis Farmakodinamika

Harga Obat Keracunan Ketersediaan Obat

Kontraksi Indikasi Efek Samping Obat Lain - Lain

Cara Pemakaian Penggunaan Terapeutik

6. Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam

HASIL EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM

Jumlah Obat Jumlah Obat Yang Persentase

drg. Is Poedji Harijati

TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT

No Tgl Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Perbaikan

HASIL EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

Jumlah Obat Jumlah Obat Persentase

drg. Is Poedji Harijati

TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

No. Tgl Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Perbaikan

drg. Is Poedji Harijati

Nama Obat / BHP : Nama Obat / BHP :

PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU

PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU

PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU

PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU

PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU

PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU PUSKESMAS SOMBA OPU

DAFTAR OBAT LASA

1 ACYCLOVIR 400 MG ACYCLOVIR 200 MG

2 CAPTOPRIL 50 MG CAPTOPRIL 12,5 MG

drg. Is Poedji Harijati

TANGGAL KETERANGAN MASUK KELUAR SISA PARAF

drg. Is Poedji Harijati Alfiaty Narang, Am Kl

Anda mungkin juga menyukai