PERIODE …………….
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ………………
Hari/Tgl :…………........
PE Petu
INFORMASI YANG DIBERIKAN
NUN gas
PENYIMPA
INTERAKS
STABILITA
LAIN-LAIN
SAMPING
SEDIAAN
INDIKASI
INDIKASI
KONTRA
No NAMA PASIEN UMUR POLI Dx
DOSIS
PAKAI
NAMA
CARA
OBAT
EFEK
NAN
JANG
I
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1