Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE …………….
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ………………

Hari/Tgl :…………........
PE Petu
INFORMASI YANG DIBERIKAN
NUN gas

PENYIMPA

INTERAKS
STABILITA

LAIN-LAIN
SAMPING
SEDIAAN

INDIKASI

INDIKASI
KONTRA
No NAMA PASIEN UMUR POLI Dx

DOSIS

PAKAI
NAMA

CARA
OBAT

EFEK
NAN
JANG

I
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1

Anda mungkin juga menyukai