Root Cause Analysis (RCA)

Kejadian Salah menulis Obat

19/20/2021
RSIA Taman Harapan Baru
 ANALISIS RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) INSIDEN KESELAMATAN PASEIN

RSIATamanHarapanBaru

Langkah 1. Identifikasi Insiden dan Ruang Lingkupnya

Adanya laporan insiden kejadian Salah penulisan etiket di Instalasi Farmasi tanggal 19 April 2021

Langkah 2. Pembentukan Tim Penelaah

Tim RCA dibentuk dengan Nota Dinas Nomor: KP.01.01/2/167/2015 tanggal 21 Mei 2015 antara lain:
Ketua : dr.Meilyana Maria Kristina Kwary
Wakil Ketua : dr.Noviana Isti
Sekretaris : Nursiah
Nur Fadliya ,S.Kep NS
Anggota : Yeny.Rochaeni,AMK
: Hotmah Sitorus ,SE
: Rahayu Kartuningsri,SE
: Katrina Tambunan,AMDKL

Langkah 3. Kumpulkan informasi

1. Observasi
Tempat Penyerahan Obat

Gambar
Gambar 1. SK Pembentukan Tim
2.
Dokumen
Rekam medis pasien

Gambar 1-2 Rekam Medis pasien

3. Wawancara
Wawancara dengan menggunakan worksheet 3-6 dalam mengumpulkan informasi dari
petugas Farmasi
a. Bagaimana kronolgi Kejadian tersebut
Dokter menulis cefixim 2x 80 mg di buat apoteker 2x4ml
Dokter Menulis 3x75mg sma Apoteker di bulatkan 80mg. dan dijelaskannya 0.8ml,ke
asistenya tapi ditulis 8ml

b. Prosedur atau proses apa yang sedang dilakukan sebelum dan selama peristiwa
tersebut? Sedang berobat karena keluhan anaknya kakinya sakit

c. Siapa saja yang hadir dan terlibat dalam peristiwa tersebut?

 Apoteker (apt.Siti Nurhasah,S.Farm)
 Asisten Apoteker (Anik isnaini putri,Amd.Far)
d. Apa yang menunjukkan bahwa masalah itu terjadi?
Membaca dan menulis dosis
e. Bagaimana anda menanggapinya?
 Menelpon dokter yang memeriksanya
 Lapor ke Humas dan Management RS
 Cek sisa obat berapa Ml yang diminum
 Pasiennya disuruh dibawa ke Rs

f. Hal-hal apakah yang mungkin menyebabkan terjadinya peristiwa tersebut?

 Kurang Teliti
 Kurang double cek
g. Bagaimana caranya agar peristiwa tersebut dapat dicegah terjadinya di masa depan?
Lebih teliti dan lebih hati-hati dalam membaca resep dan menulis dosis obat
h. Adakah komentar lain atau pendapat?
Tidak ada
Langkah 4. Pilah dan Petakan informasi
TABULAR TIME LINE KEJADIAN SALAH PENULISAN ETIKET
Waktu Jam 09.00 Jam 09.00-9.30 Jam 09.30-10.00
Kejadian  Pasien melakukan pendaftaran  Pasien dipanggil  Pasien datang
 Pasien mendapatkan nomor  Pasien diperiksa dokter  Resep dibawa dokter sambil
antrian menanyakan sediaan obat dan dosis
obat

Good Practice
Masalah pelayanan  Pembacaan resep
kurang teliti
 Penulisan salah dosis
Langkah 5. Identifikasi CMP/Critical Event

Pasien mendaftar Pasien menunggu antrian Pasien dipanggil keruang poli Ke Apotek
anak

PENYERAHAN Etiket obat Proses menyediakan obat Penerimaan resep

(salah penulisan dosis obat)

Pasien pulang

Keterangan:
: Critical event
Langkah 6. Identifikasi Akar Masalah
Analisis Fishbone Kejadian Salah Penulisan Etiket

Kesalahan
Double chek belum
Membaca Resep
maksimal Pengecekan resep
Komunikasi

Kurang teliti

pPenulisan
Tingkat Pendidikan
pasien/keluarga pasien

environment

Factor petugas( MAN)

Kesalahan
Penulisan
dosis obat
Langkah 7. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Tingkat Penanggung Sumber daya Bukti
Akar masalah Tindakan Waktu Tanda Tangan
rekomendasi jawab yang dibutuhkan penyelesaian
Double cek kurang Harus lebih teliti Direksi dan Komite Medik 1 minggu Sesuai kebutuhan Dibuat stempel
Komite Medik

Direksi dan Komite Komite Medik 1 minggu Sesuai kebutuhan Meningkatnya

Kesalahan Membaca Seminar
ketelitian petugas
Resep pembelajaran Medik
dalam membaca
ditempat kerja
resep (TULBAKON)