Root Cause Analysis (RCA)

Kejadian Salah menulis Obat

19/20/2021
RSIA Taman Harapan Baru
 ANALISIS RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) INSIDEN KESELAMATAN PASEIN

RSIATamanHarapanBaru

Langkah 1. Identifikasi Insiden dan Ruang Lingkupnya

Adanya laporan insiden kejadian Salah penulisan etiket di Instalasi Farmasi tanggal 19 April 2021

Langkah 2. Pembentukan Tim Penelaah

Tim RCA dibentuk dengan Nota Dinas Nomor: KP.01.01/2/167/2015 tanggal 21 Mei 2015 antara lain:
Ketua : yanmed dr Mely
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Anggota : anggota
anggota
anggota
Anggota

Gambar 1. SK Pembentukan Tim

Langkah 3. Kumpulkan informasi
1. Observasi
Tempat Racikan sudah mengunakan Alat blender
Penulisan etiket masih manual
Ruan racik racik berukuran 4 x 2 m

Gambar
2. Dokumen
Rekam medis pasien

Gambar 1-2 Rekam Medis pasien

3. Wawancara
Wawancara dengan menggunakan worksheet 3-6 dalam mengumpulkan informasi dari
petugas Farmasi
a. Bagaimana kronolgi Kejadian tersebut
Dokter menulis cefixim 2x 80 mg di buat apoteker 2x4ml
Dokter Menulis 3x75mg sma Apoteker di bulatkan 80mg. dan dijelaskannya 0.8ml,ke
asistenya tapi ditulis 8ml

b. Prosedur atau proses apa yang sedang dilakukan sebelum dan selama peristiwa
tersebut? Sedang berobat karena keluhan anaknya kakinya sakit

c. Siapa saja yang hadir dan terlibat dalam peristiwa tersebut?

 Apoteker (Penanggung Jawab apotek)
Apoteker (apoteker Pendamping)
 Asisten Apoteker
d. Apa yang menunjukkan bahwa masalah itu terjadi?
Perhitugan dosis dari mgr ke ml
e. Bagaimana anda menanggapinya?
 Menelpon dokter yang memeriksanya
 Lapor ke Humas dan Management RS
 Cek sisa obat berapa Ml yang diminum
 Pasiennya disuruh dibawa ke Rs

f. Hal-hal apakah yang mungkin menyebabkan terjadinya peristiwa tersebut?

 Kurang Teliti
 Kurang double cek
 Etiket Masih manual
g. Bagaimana caranya agar peristiwa tersebut dapat dicegah terjadinya di masa depan?
Lebih teliti dan lebih hati-hati dan double cek
h. Adakah komentar lain atau pendapat?
Tidak ada
Langkah 4. Pilah dan Petakan informasi
TABULAR TIME LINE KEJADIAN SALAH PENULISAN ETIKET
Waktu Jam 09.00 Jam 09.00-9.30 Jam 09.30-10.00
Kejadian  Pasien melakukan pendaftaran  Pasien dipanggil  Pasien datang
 Pasien mendapatkan nomor  PasieN diperiksa dokter  Resep dibawa dokter sambil
antrian menanyakan sediaan obat dan dosis
obat

Good Practice
Masalah pelayanan Penulisan etiket masih
manual
Perhitungan dosis dari
mgr ke ml masih kurang
ketelitian
Langkah 5. Identifikasi CMP/Critical Event

Pasien mendaftar Pasien menunggu antrian Pasien dipanggil keruang poli anak Ke Apotek

PENYERAHAN Etiket obat Proses menyediakan obat Penerimaan resep

(salah penulisan Etiket)

Pasien pulang

Keterangan:
: Critical event
 Langkah 6. Identifikasi Akar Masalah
Analisis Fishbone Kejadian Salah Penulisan Etiket

k
 Perhitungan
Belum maksimalnya SOP Dosis obat belum
penulisan etiket maksimal Pengalaman kerja
Komunikasi

Pengecekan resep
Double chek belum Kurang teliti
maksimal Kesalahan
Penulisan
Resep
pPenulisan
Pegangan dan
Penulisan etiket masih bel di dalam kamar mandi
manual tidak ada
Kendala Bahasa
Resep Electronik
belum berjalan
Tingkat Pendidikan
pasien/keluarga pasien
machine environment

methode Factor petugas( MAN)

Langkah 7. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Tingkat Penanggung Sumber daya Bukti
Akar masalah Tindakan Waktu Tanda Tangan
rekomendasi jawab yang dibutuhkan penyelesaian
Penulisan etiket Menggunakan etiket Direksi dan Ka IPS Ka IPS Medik 1 minggu Sesuai kebutuhan SPO sudah
cetak
masih manual Medik diperbaiki dan
mesin pencetak
etiketnya sudah
ada
Direksi dan Ka IPS Ka IPS Medik 1 minggu Sesuai kebutuhan Dibuat stempel
Double cek kurang Harus lebih teliti
Medik

Direksi dan Ka IPS Ka IPS Non Medik 1 minggu Sesuai kebutuhan Tersedianya bel di
Perhitungan dosis Seminar pembelajaran
ditempat kerja Non Medik kamar mandi