FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

I. Unit kerja : Unit Farmasi

II. Tim FMEA :
a. Ketua tim FMEA : dr. M. Nanang Setiawan
b. Anggota :
1. dr. Ferri Prihadi
2. Silvi Kusherdiani., S.Farm. Apt
3. Ema Yulistia, Amd.Keb
4. Windi Ardila, Amd. Keb
5. Devi Ratnasari Amd.Keb
c. Petugas pencatat : Siti Nuraeni, Amd.Keb

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran
Ketua  Memilih anggota yang terlibat langsung dalam proses
yang akan dibuatkan FMEA nya
 Menentukan unit yang akan diperbaiki
 Memastikan semua anggota tim mengerti dan
memahami tugasnya sehingga bekerja dengan efektif
 Memimpin dan merencanakan jadwal pertemuan

Anggota  Membuat identifikasi failure mode

 Membuat matriks FMEA
 Memberikan masukan untuk memperbaiki proses
 Menentukan cutt off point
 Merencanakan kegiatan untuk perbaikan
 Menentukan jadwal perbaikan

Petugas pencatat - Mencatat hasil analisis dalam formulir FMEA

IV. Jadwal kegiatan tim

No Kegiata Waktu Keterangan
1 n
Membuat identifikasi failure mode, 4 Agustus
matriks FMEA, menentukan 2023
cutt of point
2 Merumuskan alur yang baru dan 5 Agustus
2023
 membuat rencana perbaikan

V. Alur proses yang sekarang :

Menerima
R/

Memberikan No
antrian pada
pasien

Pemeriksa Konsultasi
kelengkapan ke dokter
administrasi R/

Lengkap Tidak

Ya

Melakukan
Racikan proses
Ya
peracikan R/

Tidak

Penyiapan obat
sesuai R/

Memberikan
etiket pada

Memanggil
pasien

Memberikan
informasi obat

Mengulang
Pasien
Tidak Memberikan
Mengerti
Informasi

Ya

Memberikan
Obat
PadaPasien
VI. Identifikasi Failure modes
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses
1 Pra Peracikan Obat
Penerimaan resep  Salah identifikasi

 Resep tertukar
Membaca resep  Pengisian data kelengkapan resep kurang
atau resep tidak terinput ke Sistem
Rekam Medis Elektronik
 Resep tidak dapat dibaca atau resep tidak
terbaca oleh sistem
 Salah membaca resep
 Salah identitias
2 Peracikan Obat
Penyiapan obat  Kegagalan pengambilan obat

 Salah dosis
Pelabelan obat  Salah label
 Salah checking
3 Pasca Peracikan Obat

Penyerahan obat ke pasien - Salah pemberian obat pada pasien (salah

identitas)

Pemberian informasi - Salah memberikan KIE

VII. Matriks FMEA
No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator
modes (ccurre (severity) (detect (OxSx untuk
nce) ability) D) valid
asi
1 Salah Pasien dengan nama - Pasien salah 4 6 1 24 Identifikasi pasien Daftar tilik
identifikas yang sama datang menerima obat menggunakan SOP
i bersamaan, petugas - Cedera akibat minimal 2 untuk
hanya efek samping monitoring
identitas (nama
mengidentifikasi obat
dengan 1 identitas lengkap dan
alamat atau
nama lengkap
dan umur)

2 Resep Pasien dengan nama - Pasien salah 4 6 1 24 Identifikasi pasien Daftar tilik
tertukar yang sama datang menerima obat menggunakan SOP
bersamaan, petugas - Cedera akibat minimal 2 untuk
hanya efek samping monitoring
identitas (nama
mengidentifikasi obat
dengan 1 identitas lengkap dan
alamat atau
nama lengkap
dan umur)
No. Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator
modes (OxSxD) untuk
validasi

4 Resep - Tulisan dokter/ Waktu layanan di 8 6 2 96 - Dokter/ petugas Daftar tilik

tidak petugas pengirim farmasi lebih pembuat SOP
dapat di kertas resep panjang resep menulis untuk
Dibaca / kurang jelas dikarenakan dengan jelas monitoring
Resep obat - Ketidakpatuhan petugas farmasi dan terbaca
tidak ada terhadap SOP harus - Konfirmasi jika
di Rekam dokter/ petugas mengkonfirmasi resep tidak
Medis dalam menulis ulang penulisan jelas pada
Elektronik resep resep dokter

5 Salah - Tulisan dokter/ Waktu layanan di 8 6 2 96 Dokter/ petugas Daftar tilik

membaca petugas pengirim farmasi lebih pembuat resep SOP
resep di kertas resep panjang untuk
menulis dengan
kurang jelas dikarenakan monitoring
jelas dan terbaca
- Nama obat petugas farmasi
hampir sama harus
mengkonfirmasi
ulang penulisan
resep
 Indikat
S or
S RPN
O D ol untuk
No Failure modes Penyebab Akibat (severity (OxSxD
(ccurrence) (detectability) us
) ) v
i
a
6 Salah identitias Pasien dengan - Pasien salah 4 6 1 24 Identifikasi li tilik
Daftar
nama menerima obat pasien SOP
yang sama - Cedera menggunak untuk
datang akibat efek an minimal monitoring
bersamaan, samping obat 2 identitas
petugas hanya (nama
mengidentifikasi lengkap
dengan 1 dan alamat
identitas atau nama
lengkap
dan umur)

7 Kegagalan - Ketidakpatuha - Pasien salah 2 4 5 40 Penempatan Daftar tilik

pengambilan obat n SOP petugas menerima obat obat SOP
farmasi - Cedera harus sesuai untuk
- Petugas akibat efek SOP monitoring
farmasi samping obat
kurang teliti
- Penempatan
obat LASA
tidak dipisah
- Jumlah pasien
terlalu banyak
- Penempatan
8 Salah dosis - Petugas kurang - Pasien salah 2 4 5 40 - Dokter/ Daftar tilik
teliti mendapatkan petugas SOP
- Ketidakpatuha dosis pembuat untuk
n petugas obat resep monitoring
terhadap - Cedera menulis
SOP akibat efek dengan
- Resep sulit samping obat jelas dan
dibaca terbaca
- Petugas
farmasi
melakukan
double
checking

9 Salah label - Petugas tidak - Pasien salah 2 4 2 16 Label Daftar tilik

langsung menerima obat langsung SOP
memberi - Cedera diberikan untuk
label pada obat akibat efek pada saat monitoring
- samping obat menyiapkan
Ketidakpatu obat
10 Salah checking -han petugas
Petugas - Pasien salah 2 4 1 8 Petugas Daftar tilik
tidak menerima obat farmasi SOP
melaku - Cedera mela untuk
kan akibat efek kuka monitoring
rechecki samping obat n
 Indikator
RP S untuk
Ak O S D N ol
No Failure modes Penyebab ib (ccurre (sever (detect vali
(OxSx us
at nce) ity) ability) das
D) i
i

11 Salah - Petugas - Pasien salah 2 4 1 8 Daftar tilik

pemberian obat tidak Memeriksa SOP
menerima
pada obat kembali untuk
mengidentifik
pasien - Cedera obat yang monitoring
(salah asi akibat efek akan
identitas) ulang samping diberikan
identitas obat
sudah
pasien sesuai
- Jumlah dengan
pasien terlalu resep obat
banyak yang
Ketidakpatuha diinput di
n petugas RME
terhadap SOP
12 Salah - - Pasien salah 2 4 2 16 Petugas Daftar tilik
memberikan Ketidakpatuha menyimpan memberikan SOP
KIE untuk
n obat KIE sesuai
monitoring
petugas - Pasien salah dengan
terhadapSOP mengkonsum obat yang
si obat diberikan
- Pasien tidak
tahu efek
samping obat
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto
Modus RPN Kumulatif Persentase Cutt off point
kegagalan kumulatif
/
kesalaha
n 1
Modus 24 24 4,92 %

Modus 2 24 48 9,84 %

Modus 3 96 144 29,51 %

Modus 4 96 240 49,18 %

Modus 5 96 336 68,85 %

Modus 6 24 360 73,77 %

Modus 7 40 400 81,96 % Cutt of point

Modus 8 40 440 90,16 %

Modus 9 16 456 93,44 %

Modus 10 8 464 95,08 %

Modus 11 8 472 96,72 %

Modus 12 16 488 100 %

Berdasarkan perhitungan RPM dan perhitungan dalam menentukan cuttoff

point di dapatkan 7 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti :
1. Salah identifikasi
2. Resep tertukar
3. Pengisian resep kurang lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca
5. Salah membaca resep
6. Salah identitas
7. Kegagalan pengambilan obat
IX. Alur proses yang baru
Alur (SOP) Ruang Farmasi yang telah dilakukan FMEA

Menerima
R/

Validasi/
memeriksa
kelengkapan Tidak
administrasi Konfirmasi
resep dengan
petugas di
unit
pemberian
layanan
sebelumny
Sesuai
a

Pemberian No. antrian

Racikan
Melakukan proses R/
Ya Peracikan R/

Tidak

Penyiapan obat
sesuai R/

Memberikan etiket pada obat

Melakukan pengecekan ulang obat

Memanggil
pasien

Melakukan pengecekan ulang identitas pasien

Memberikan informasi obat

Mengulang
Pasien informasi obat
Tidak
Mengerti

Memberikan obat
kepada pasien
X. Pelaksanaan

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaa
n
1 Identifikasi pasien Agustus 2023 Daftar tilik SOP
menggunakan minimal untuk
2 identitas (nama monitoring
lengkap dan alamat
atau nama lengkap dan
umur)

2 Membuat formulir resep Agustus 2023 Terdapat

dengan format yang formulir
lengkap
resep dengan
format yang
lengkap

3 Dokter/ petugas Agustus 2023 Daftar tilik SOP

pembuat resep menulis untuk
monitoring
dengan jelas dan terbaca

4 Penempatan obat harus Agustus 2023 Daftar tilik SOP

sesuai SOP untuk
monitoring

XI. Monitoring

Monitoring hasil FMEA dilakukan oleh Ketua Mutu pada minggu ke empat bulan
Agustus 2023.
Ditetapkan : di Purwakarta
Pada Tanggal : 8 Agustus 2023
KETUA TIM MUTU KLINIK AS-SHOFA PENANGGUNG JAWAB KLINIK AS-SHOFA

dr. MUHA
M MA D
NA NANG
SE TIAWA
N TRI MUHAMMAD HANI