ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Terjadi pemberian obat yang tertukar antara obat yang seharusnya diberikan
kepada Ny. Ani Sutrisna dengan obat yang seharusnya diberikan pada Ny.
Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang
diperiksa oleh dr. Slamet.

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Andri

Anggota 1 dr. Hermawan
(pastikan semua 2 Elista
area terkait terwakili) 3 Yopih Hermawan
4 Said
5. Yuyun
6.
Petugas pencatat Yayah Umriyah
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny. Ani Sutrisna 65 tahun mengalami koma selama 2 minggu akibat

kesalahan pemberian obat dari apotek Puskesmas X. Seharusnya obat yang
diberikan untuk Ny. Ani Sutrisna adalah Prednisolon 5 mg tetapi yang diterima
adalah Glikazid 80 mg untuk dikonsumsi 3 x 1

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Terjadi pemberian obat yang tertukar antara obat yang seharusnya diberikan
kepada Ny.Ani Sutrisna dengan obat yang seharusnya diberikan pada Ny. Ani
Saputra

V. Kronologi kejadian:

Seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua
minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut
akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali
sehari dari Puskesmas X.
Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT ke puskesmas
X tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 18 mei 2017 yang lalu.
Wanita tersebut diperiksa oleh dr. Slamet yang bertugas di Puskesmas X.
Sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan
obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi
yang diderita oleh Ny.Ani Sutrisna.
Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny. Ani
Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor 211. Pada hari
tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke Puskesmas X,
salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra.
Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama
dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.
Ternyata terjadi pemberian obat yang tertukar antara obat yang seharusnya
diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna dengan obat yang seharusnya diberikan
pada Ny. Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien
yang diperiksa oleh dr. Slamet.

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang
Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang
petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu
karena banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service
tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang
diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh
Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan
yang banyak diresepkan pada hari tersebut.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. SDM :
 Kurangnya kelengkapan identitas pasien di lembar resep oleh
dokter
 Pemberian obat di apotek tidak dilakukan oleh orang yang
berkompeten (salah pemberian obat)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. SDM :
 Kurang nya tenaga di apotek sesuai dengan kompetensi nya
2. Sistem :
Belum ada nya SOP penulisan lembar resep dan pemberian obat ke
pasien
Pasien banyak, yg memberikan obat bukan petugas apoteker.

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Machine/Tools Material

SOP belum terpasang

Kesalahan
Di Apotek pemberian
Belum ada SOP Kompetensi tidak sesuai
obat
Belum ada SOP Pemberian obat
Penulisan resep Penulisan lembar resep kurang
lengkap
Method Man

VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggu Waktu Sumber Bukti Par

masalah pelaksan ng jawab daya Penyelesaia af
a yang n
dibutuhka
n
Penulisan Penegaka Dokter Kepala 2 hari Lembar
identitas n SOP Puskesma resep terisi
pasien penulisan s lengkap
kurang resep
lengkap
pada
resep
Petugas Memberik Apoteker Kepala 1 Menempatk
yang an Puskesma mingg an petugas
membant pelatihan s u yang
u di dalam hal berkompete
Apotek pemberian n di apotek
tidak obat
sesuai
dengan
kompeten
si
Belum Pembuata Apoteker Kepala 3 hari SOP telah
ada SOP n SOP Puskesma tertulis dan
pemberia pemberian s dipajang di
n obat obat Apotek
Belum Pembuata Dokter Kepala 3 hari SOP telah
ada SOP n SOP Puskesma tertulis dan
pengisian pengisian s dipajang
lembar lembar
resep resep

IX. Hasil dan Pelaporan:

Setelah dilakukan investigasi dapat disimpulkan bahwa KTD pada hari Kamis
tanggal 18 Mei 2017 terjadi akibat adanya penulisan identitas pasien pada
lembar pasien kurang lengkap dan petugas di apotek tidak berkompeten maka
terjadi kesalahan pemberian obat yang seharusnya diberikan obat untuk Ny. Ani
Saputra diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto
copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

Apotek Puskesmas Tanah Tinggi

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA drg. NR. Nitya MB, MM

Anggota 1. dr. Hermawan
(pastikan semua 2. Elista
area terkait terwakili) 3. Yuyun
4. Euis
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) Euis

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua dr. Hermawan
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Identifikasi kekeliruan 1 minggu
prosedur

V. Alur proses yang sekarang:

Pasien suspek TB
 Rujuk lab untuk cek dahak

Petugas Lab menerima form rujukan

Petugas Lab memberikan pot dahak

Pasien mengantar sampel dahak

Petugas Lab melakukan pewarnaan

Petugas Lab melakukan pemeriksaan mikroskopis

Petugas Memberikan Hasil

VI. Identifikasi Failure modes :

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima rujukan pemeriksaan Salah identitas
dahak

2 Membaca rujukan pemeriksaan Identitas pasien tidak dapat dibaca

dahak

3 Menyiapkan pot dahak Salah memberikan jumlah pot

dahak
Tidak mencantumkan identitas
 pasien

4 Memberikan informasi cara Informasi tidak diberikan

mengeluarkan dahak yang benar

5 Pemeriksaan dahak mikroskopis Pewarnaan gram kurang baik

Pemeriksaan mikroskopik kurang
valid karena lensa nya berjamur
Kurang teliti pada saat penemuan
bakteri

6 Penulisan hasil pemeriksaan Salah menuliskan hasil

dahak pemeriksaan dahak
Salah identitas

VII. Matriks FMEA:

No Failure Penye Akibat O S D RPN Solusi Indikat

modes bab (occu (sev (dete (OxS or
rrenc erity ctabili xD) untuk
e) ) ty) validas
i
1 Salah PetugaSalah 6 2 7 84 Petugas Tidak
identitas s lab menuli melakuk terjadi
kurangskan an cross kesala
telitiidentita check han
s kepada identita
pasien pasien s
2 Identitas Tulisan Kesala 5 2 7 70 Cross Tidak
pasien nya han check terjadi
tidak tidak identita ke kesala
dapat jelas s pasien han
dibaca dan identita
dokter s
pemerik
sa

3 Salah Jumlah Hasil 8 2 7 112 Pengaju Pot

member pot pemeri an dahak
ikan dahak ksaan penamb diberik
jumlah sedikit kurang ahan an
pot akurat pot sesuai
dahak dahak prosed
ur
4 Informa Petuga Kesala 10 2 7 140 Penega Inform
si cara s lab han kkan asi
pengelu terburu pengel SOP cara
 aran -buru uaran menge
dahak karena dahak luarka
yang banyak n
benar yg dahak
tidak harus ke
diberika dikerja pasien
n kan tersam
paikan
5 Pewarn Petuga Hasil 3 3 7 63 Penega Hasil
aan s lab pemeri kan pewar
gram terburu ksaan SOP naan
kurang -buru tidak dapat
baik valid terbac
a
6 Pemerik Lensa Hasil 8 3 7 168 Memper Hasil
saan mikros pemeri baiki dapat
mikrosk kop ksaan mikrosk terbac
opik nya tidak op a
kurang berjam valid denga
valid ur n baik
karena
lensa
nya
berjamu
r
7 Salah Petuga Hasil 5 3 7 105 Penega Hasil
menulis s lab pemeri kkan pemeri
kan nya ksaan SOP ksaan
hasil kurang tidak sesuai
pemerik teliti sesuai
saan
dahak

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Modus RPN Kumulatif Presentase

kegagalan/kesalahan kumulatif
Modus 6 168 168 23
Modus 4 140 308 42
Modus 3 112 420 57
Modus 7 105 525 71
Modus 1 84 609 82 Cut off :
84
Modus 2 70 679 92
 Modus 5 63 742 100

IX. Alur proses yang baru:

Pasien suspek TB

Rujuk lab untuk cek dahak

Petugas Lab menerima form rujukan

Cross check identitas ke pasien dan dokter pengirim

Petugas Lab memberikan pot dahak

 Pasien mengantar sampel dahak

Petugas Lab melakukan pewarnaan

Petugas Lab melakukan pemeriksaan mikroskopis

Petugas Memberikan Hasil

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

XI. Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi),

evaluasi, dan pelaporan)